Engelsk

Rehabilitering af ældre

Formålet med rehabilitering er at støtte svækkede ældre i så vidt muligt selv at løse hverdagsopgaver og dermed bevare livskvaliteten. Sundhedsstyrelsen udarbejder redskaber og metoder, der kan inspirere kommunerne i arbejdet med rehabilitering.

Den 1. januar 2015 blev det lovpligtigt for de danske kommuner at tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til de personer, der vurderes at kunne forbedre funktionsevnen og dermed nedsætte behovet for hjælp (servicelovens § 83 a).

Internationalt findes en række definitioner af rehabilitering. I Danmark er de to hyppigst anvendte definitioner af rehabilitering1:

  • ”En målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at den ældre, som har eller er i risiko for ar få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på den ældres hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats2
  • ”En række indsatser, der støtter det enkelte menneske, som har eller er i risiko for at få nedsat funktionsevne, i at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne, herunder at fungere i samspil med det omgivende samfund3

Servicelovens § 83 a

Ifølge servicelovens § 83 a skal rehabiliteringsforløb være korterevarende og tidsafgrænsede, helhedsorienterede og tværfaglige, samt bygge på individuelle mål formuleret i et samarbejde mellem borger og fagpersoner. Vurderingen skal være individuel og konkret og tage udgangspunkt i modtagerens ressourcer og behov. Er der under rehabiliteringsforløbet behov for at ændre i målene, skal dette ske i samarbejde med borgeren. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde borgeren den nødvendige hjælp og støtte under rehabiliteringsforløbet med henblik på at nå de fastsatte mål. Hjælpen og støtten skal løbende tilpasses udviklingen i modtagerens funktionsevne servicelovens § 83 a).

Håndbog i Rehabiliteringsforløb på ældreområdet

I marts 2016 udgav Sundhedsstyrelsen ”Håndbog i Rehabiliteringsforløb på ældreområdet”. Formålet med håndbogen er at støtte kommunernes arbejde med rehabiliteringsforløb på ældreområdet. Håndbogen indeholder aktuel viden om, hvad der skal til for at skabe rehabiliteringsforløb med positive effekter for den enkelte ældre borger, der samtidig benytter de kommunale ressourcer bedst muligt.

I håndbogen anbefales det at inddele rehabiliteringsforløbet i følgende faser for at skabe systematik og genkendelighed:

  1. Visitation 
  2. Udredning
  3. Målsætning 
  4. Målrettede indsatser og opfølgning
  5. Afslutning og eventuelt revisitation

Derudover anbefales det at gøre rehabiliteringsforløbet koordineret ved fx at have en forløbsansvarlig fagperson som koordinator for hvert enkelt forløb. For at sikre en udredning af høj kvalitet anbefales det desuden at anvende validerede målredskaber.

Rehabiliteringsforløbet kan give forskellige resultater i relation til hjælpebehovet:

  • Den ældre kan være blevet helt selvhjulpen og har derfor ikke behov for hjemmehjælp
  • Den ældre kan være blevet delvis selvhjulpen og har reduceret sit behov for hjemmehjælp
  • Den ældre kan have øget sin selvstændighed uden at have mindsket sit behov for hjemmehjælp

Nedenfor er en kort beskrivelse af de enkelte faser, der anbefales i rehabiliteringsforløbet.

Visitation

En formel visitation er indgangen til den ældres rehabiliteringsforløb. På baggrund af en vurdering af den ældres samlede funktionsevne træffer en myndighedsperson afgørelse om at visitere til et rehabiliteringsforløb. Det er væsentligt, at myndighedspersonen fra første kontakt har fokus på den ældres motivation.

Udredning

Den forløbsansvarlige udreder i samarbejde med den ældre, fagpersoner og eventuelt pårørende det samlede hjælpe- og rehabiliteringsbehov. Udredningen bør være tværfaglig og omfatte den ældres samlede funktionsevne. Det er en god ide, at der hele tiden er fokus på, hvad der er meningsfuldt og hvad der motiverer den ældre.

Målsætning

Målsætning er et centralt element i rehabilitering, da det øger motivationen hos den ældre og fremmer en målrettet og koordineret indsats fra fagpersonerne. Efter servicelovens § 83 a skal kommunalbestyrelsen fastsætte individuelle mål for rehabiliteringsforløbet i samarbejde med den ældre. Det er den ældres målsætning, der skal være omdrejningspunktet for rehabiliteringsforløbet.

Målrettede indsatser og opfølgning

De målrettede indsatser tager udgangspunkt i den systematiske udredning samt den individuelle rehabiliteringsplan. Den forløbsansvarlige sikrer, at målene og planen løbende koordineres og tilpasses i samarbejde med den ældre. Planen for forløbet skal indeholde delmål med tidsrammer. Det sikrer, at indsatserne kan iværksættes individuelt, fleksibelt og målrettet. Tidsrammen for det enkelte forløb er typisk 8-12 uger. Tidsrammen afhænger af den ældres behov og ressourcer. Derudover skal der være tale om et intensivt og fokuseret forløb, som er overskueligt for den ældre.

Afslutning og eventuelt revisitation

Når tidsrammen for forløbet er nået, skal der følges op på, om den ældre har nået sit mål og sine delmål, og om den ældres funktionsevne er forbedret. Det kan med fordel være den forløbsansvarlige, der i samarbejde med den ældre og eventuelt andre fagpersoner, følger op på dette. Det er en god ide at gennemføre de tests, der blev udført ved opstart igen ved afslutning, så det bliver synligt, både for den ældre og for fagpersoner, hvilke resultater, der er opnået.

Håndbog i Rehabiliteringsforløb på ældreområdet (2016) 

Rehabiliteringsprojekter i Sundhedsstyrelsen

Sundhedsstyrelsen har i perioden 2018-2021 igangværende projekter inden for rehabilitering: ”Pulje til styrket rehabiliteringsindsats for de svageste ældre”, herunder et ERFA-netværk, samt ”Forsøgsordning med styrket frit valg inden for rehabilitering på ældreområdet”. Nedenfor er en kort beskrivelse af de enkelte projekter.

Pulje til styrket rehabiliteringsindsats for de svageste ældre

Regeringen og satspuljepartierne har som led i satspuljeaftalen på ældreområdet for 2018-2021 afsat 30 mio. kr. til initiativet ”Styrket rehabiliteringsindsats for de svageste ældre”. Puljen har til formål at understøtte og videreudvikle kommunernes arbejde med rehabilitering med særligt fokus på de svageste ældre i hjemmepleje og i plejebolig, så rehabiliteringsindsatsen også tilgodeser denne målgruppe. De 30 mio. kr. er fordelt på 13 projekter.

Du kan læse mere om puljen her

ERFA-netværk

Som en del af initiativet ”Styrket rehabiliteringsindsats for de svageste ældre” har Sundhedsstyrelsen etableret fem netværk for kommunale medarbejdere og ledere med henblik på at styrke rehabiliteringsindsatsen for de svageste ældre borgere. Omdrejningspunktet i netværket er, hvordan rehabiliteringsindsatserne til de svageste borgere i hjemmepleje og plejebolig i kommunerne ser ud nu og i fremtiden.

Du kan læse mere om ERFA-netværket her

Forsøgsordning med styrket frit valg inden for rehabilitering på ældreområdet

Med finanslovsaftalen for 2018 er regeringen og Dansk Folkeparti enige om at styrke borgernes frie valg på ældreområdet. I perioden 2018–2021 er der afsat midler til en forsøgsordning på rehabiliteringsområdet. Forsøgsordningen skal skabe øget viden om, hvordan private leverandører mest hensigtsmæssigt kan varetage både hele og dele af rehabiliteringsforløb i kommuner med forskellige forudsætninger i form af eksempelvis kommunestørrelse, eksisterende leverandørmarked og intern organisering. 8 projekter har fået tilsagn til at deltage i forsøgsordningen.

Du kan læse mere om forsøgsordningen her

Inspiration til kommunerne

På baggrund af satspuljemidler blev der i 2012-2016 gennemført et projekt i Sundhedsstyrelsen for at kvalificere, dokumentere og udbrede en rehabiliteringsmetode på ældreområdet.

Projektet består bl.a. af følgende materiale: 1) Rehabilitering på ældreområdet. Inspiration til kommunal praksis (hovedrapport) 2) Kortlægning af kommunernes erfaringer med rehabilitering på ældreområdet 3) Evidens for effekten af rehabilitering for ældre med nedsat funktionsevne 4) Brug af redskaber i rehabilitering til hverdagens aktiviteter på ældreområdet 5) Målgruppen for rehabilitering til hverdagens aktiviteter

Materialet henvender sig især til kommunale ældrechefer, driftsledere og til projektledere, der beskæftiger sig med rehabilitering på ældreområdet, men kan læses af alle med interesse for rehabilitering.

Kilder

1Håndbog i Rehabiliteringsforløb på ældreområdet, Sundhedsstyrelsen; 2016

2Marselisborgcentret (2004): Hvidbog om rehabilitering

3www.marselisborgcentret.dk/forskning-udvikling/rehabilitering/rehabiliteringsdefinitioner

Opdateret 29 APR 2019