I Svendborg Kommune oplevede de sundhedsfaglige medarbejdere, at de manglede redskaber og en systematik for, hvordan de skulle håndtere palliative forløb og sikre borgerne en værdig sidste tid. Særligt i den terminale fase kunne der opstå misforståelser mellem medarbejdere og de pårørende, fordi man ikke fik begyndt at tale sammen om borgerens sidste tid tidligt nok. Kommunen prioriterede derfor at løfte lindringen af smerter (palliation) som et sundhedsfagligt fokusområde, så borgeres og pårørendes ønsker til den sidste tid før døden bliver imødekommet.

I et treårigt projekt har Svendborg Kommune arbejdet med at udvikle praksisnære redskaber og metoder i form af afdæknings- og screeningsredskaber samt samtaleguides, der skal støtte sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere, til at håndtere palliative forløb med smertelindring og sikre borgerne værdighed i den sidste tid.

Redskaber er blevet en fast del af medarbejdernes dagligdag

I dag er de praksisnære redskaber og metoder blevet en fast del af medarbejdernes dagligdag, både i hjemmeplejen og på plejecentre. De bliver brugt til tidligt at opspore borgere med palliative behov, at indlede en samtale om den sidste tid med borgere og pårørende samt åbne op for, hvilke ønsker og behov de har. Det skal sikre at borgerne og de pårørendes ønsker til den sidste tid før døden bliver imødekommet.

Konkret har Svendborg Kommune integreret de praksisnære redskaber i app'en "Tidlig opsporing", som kommunens medarbejdere på sundheds- og ældreområdet bruger hver dag ved den daglige pleje og ved besøg hos borgere. App'en støtter personalet til en systematisk tidlig opsporing af begyndende sygdom, vurdering af ændringer i borgerens helbred og dialog med borgeren og pårørende. I app'en registrerer medarbejderne, hvis de observerer ændringer i borgerens liv, fx ændret appetit, afføring og nedtrykthed.

På et dagligt fælles opsporingsmøde med deltagelse af sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og -hjælpere bliver det vurderet, om borgere har palliative behov. Når en borger med palliative behov bliver opsporet, er det sygeplejersken i hjemmeplejen, der er ansvarlig for, at der bliver taget initiativ til den indledende snak om behov og ønsker for den sidste tid. Samtidig er det sygeplejerskens ansvar, at det palliative forløb bliver tilrettelagt og justeret i forhold til den enkelte borger.

Disse redskaber er en del af app'en:

• SVAP/EORTC-skema til afdækning af borgerens oplevelse af de palliative behov.
• CNPI til observation af borgerens adfærd.
• CAM til screening af delirium og tilstande af forvirring hos ældre.
• Samtaleguides til forventningsafstemning, "Når kroppen lukker ned" og kondolencebesøg.
• Instruks for at dokumentere i omsorgsjournalen Nexus og oprette et særligt skema "Palliativ koordinering", der giver overblik over aftaler og planer i det enkelte forløb.

Både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter har været igennem et kompetenceforløb for at sikre, at de føler sig trygge ved at indgå i og tage hånd om borgerens palliative forløb.

Se et program for kompetenceudvikling af sygeplejersker og assistenter

"En dag skal vi alle dø, men alle andre dage skal vi leve. Derfor skal vi udfylde de dage med livskvalitet og sikre, at palliativ behandling er et vedvarende sundhedsfagligt fokus."

- Mejse Holstein, projektleder og faglig konsulent, Svendborg Kommune

Tværfaglige samarbejdspartnere

Det er et mål i Svendborg Kommune, at borgerens palliative forløb skal koordineres på tværs af fag og sektorer. Projektlederen i Svendborg Kommune har derfor afprøvet samarbejde med det lokale hospice, sygehus og almen praksis.

Med det lokale hospice har kommunen udviklet en hospice-hotline, hvor sygeplejerskerne i kommunen har mulighed for at ringe til en sygeplejerske på hospice og få sparring, råd og vejledning i forhold til konkrete palliative forløb. I samarbejde med almen praksis har projektlederen lavet en fælles overskrift "Palliation/Min sidste tid" i den elektroniske kommunikation. Den fælles overskrift sikrer, at den kommunale sygepleje modtager information om borgerens palliative forløb ved henvisning fra almen praksis.

Med Svendborg Sygehus har kommunen afprøvet, at den geriatriske afdeling udfylder SVAP/EORTC behovsvurderingsskema ved borgere med palliative behov. Afdelingen sender skemaet sammen med den elektroniske meddelelse ved udskrivelsen til visitationen i kommunen. Det bliver på den måde tydeligt, hvis en borger har palliative behov, og sygeplejersken, der besøger borgeren, ved, hvilke behov for smertelindring, borgeren selv har udtrykt at have.