Behandling af håndeksem

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

 

Af  reservelæge Jacob Pontoppidan Thyssen, Gentofte Hospital , Dermatologisk-venerol. afd. K

Håndeksem har en 1-års prævalens på ca. 14 % blandt voksne danskere (1) og er den hyppigst aner-kendte erhvervssygdom i Danmark (2). Sygdommen rammer oftest kvinder (20-29 årige) og skyldes primært miljømæssige faktorer og kun i begrænset omfang genetisk disposition (3). En vigtig risi-kofaktor for at udvikle håndeksem er aktuel eller tidligere atopisk dermatitis (4). Atopisk dermatitis er associeret til mutationer i det gen, der koder for proteinet filaggrin (5).

Eksem og dermatitis anvendes i dag synonymt og defineres som sygdomme med epidermale foran-dringer i form af skældannelse, hyperkeratosis (fortykkelse), parakeratose (bevaret kerne i keratino-cytterne) og spongiose (intercellulært ødem). Klinisk kan der ses rødme, vesikeldannelse (millime-terstore blærer), papeldannelse, fissurdannelse og hyperkeratose. Eksempatienter klager primært over kløe, men kan også have smerter og opleve kosmetiske gener.

Årsager

Håndeksem inddeles efter årsag i det irritative kontakteksem (35 %), det atopiske eksem (22 %) og det allergiske kontakteksem (19 %) (tabel 1) (6). De resterende typer udgøres af nummulat håndek-sem, hyperkeratotisk håndeksem, pompholyx (dyshidrotisk eksem) og ikke klassificerbart eksem (6).

Kontakt-urticaria kan i den kroniske fase ligne eksem og kan ofte udelukkes/bekræftes med priktest eller specifik IgE-måling.

Generelt kan man ikke klinisk skelne mellem undertyperne, og endvidere opstår håndeksem ofte som en kombination af forskellige patogenetiske faktorer: Irritanter omfatter bl.a. sæbe, rengø-ringsmidler, rensemidler, olier, fødevarer og planter. Hyppige allergener omfatter nikkel, parfume-stoffer, konserveringsmidler, gummikemikalier og medikamenter. Endelig kan eksem udløses eller forværres af sekundær bakteriel infektion, typisk forårsaget af hæmolytiske streptokokker og Stafylokokkus aureus. Ved superinfektion opstår intensiveret kløe, væsken, pusteldannelse og evt. ømhed.

Prognose

Sygdomsspektret ved håndeksem varierer fra kortvarig mild sygdom til langvarig og svær sygdom, som medfører sygemelding, jobskifte og arbejdsskadeerstatning (7;8). Svært håndeksem er således signifikant associeret til nedsat livskvalitet og kan sammenlignes med livskvaliteten for patienter med moderat psoriasis og mere udbredt eksemsygdom (9;10). I gennemsnit varer et håndeksem 11,6 år (6) og vil ofte være præget af såvel gode som dårlige perioder. (8). Polymorf eksem samt udbredt eksem er begge dårlige prognostiske markører (11). Generelt er elimination af årsagsfakto-rer i kombination med sufficient behandling afgørende for prognosen.

Diagnostik

Der skal foretages en eksponeringskortlægning (både i fritiden og på arbejdet) samt en klinisk un-dersøgelse af hænder og øvrige hud. Forslag til udrednings- og behandlingstiltag ses i Tabel 2. Så-fremt eksemdiagnosen fastholdes, skal der tages stilling til lappetestning (type IV allergi) med hen-blik på årsagssammenhæng. I Danmark følges de internationale retningslinjer for testning (12). Re-producerbarheden ligger nær 95 % (13-15), men det kan somme tider være svært at tolke relevansen af en positiv lappetest (16). Den Danske Kontakt Dermatitis Gruppe anbefaler lappetestning af håndeksem, der ikke svinder i løbet af 1 måned efter instruktion og behandling. Lappetestning fore-går primært hos landets hudlæger og hudafdelinger. For yderligere information se www.videncenterforallergi.dk.

Priktest kan overvejes, hvis der er mistanke om kontakt-urticaria (type I allergi), der kan ses ved kontakt til proteiner (fx latex og fødevaremidler). Endelig kan blodprøver i form af specifik IgE-måling og histamin release (HR) test overvejes som supplement til hudtestning. Ved mistanke om arbejdsbetinget eksem er man som læge forpligtet til at melde sagen til Arbejdsskadestyrelsen på særlige blanketter. Styrket mistanke forekommer, hvis personen har været udsat for eksemfremkal-dende stoffer på arbejdspladsen, og når der samtidig er en tidsmæssig sammenhæng. Det kan såle-des ses, at et håndeksem enten er opstået eller er blevet forværret som følge af arbejdssituationen. Det kan være væsentligt at spørge, om der kommer bedring af eksemet i længere ferieperioder.

Tabel 1. Håndeksem typer

Exogene former: Irritativt kontakteksem Allergisk kontakt eksem Endogene former: Atopisk dermatitis Akut og recidiverende vesikulært håndeksem (Pompholyx) Hyperkeratotisk eksem Nummulat håndeksem

Tabel 2. Vigtige punkter i udredningen og behandlingen af patienter med håndeksem

Har patienten eksem andre steder på kroppen – overvej atopisk eksem? Hvor på hænderne sidder eksemet – lokaliseret eksem kan være tegn på kontakteksem? Eksem, der har varet mere end 1 måned trods behandling, bør lappetestes hos hudlæge Hvilke eksponeringer er der i hjemmet, på arbejdspladsen og i fritiden? Håndeksemet skal klassificeres – atopisk, irritativt, allergisk, hyperkeratotisk, pompholyx, nummulat, ikke klassificerbart Anmeldelse til arbejdsskadestyrelsen overvejes 10 gode råd om håndeksem (Tabel 3) gives til patienter med kronisk håndeksem Daglig behandling med fugtighedscreme igangsættes Behandling initieres oftest med kortikosteroid creme Ved akut vesikuløst håndeksem som følge af allergen eksponering gives prednisolon Ved manglende respons, overvejes henvisning til lysbehandling eller systemisk behandling hos hudlæge

Tabel 3. 10 gode råd om hudpleje ved forebyggelse og behandling af håndeksem

Brug handsker ved vådt arbejde Handsker anvendes så lang tid som nødvendig, men så kort tid som muligt Handsker skal være intakte, rene og tørre Brug bomuldshandsker under beskyttelseshandsker Vask hænder i køligt vand, skyl og tør dem godt Alkoholbaserede desinfektionsmidler kan anvendes i stedet for sæbevask, når hænderne ikke er synligt snavsede Bær ikke fingerringe på arbejde Anvend en fugtighedscreme med højt fedtindhold og uden parfume Fugtighedscremen skal fordeles over hele hånden, inkl. fingre og håndrygge Pas godt på hænderne i fritiden, brug handsker ved vådt arbejde i hjemmet og brug varme handsker udendørs om vinteren

Behandling

Basisbehandling til alle håndeksempatienter omfatter hyppig fugtighedscreme behandling samtidig med, at patienten skal undgå eksponering for hudirritanter. Der er yderst begrænset viden om compliance blandt dermatologiske patienter (17), men det er sandsynligt, at denne er lige så lav som for patienter i andre medicinske specialer. Et dansk studie har vist, at patienter med allergisk kon-takteksem (især lavt uddannede) har dårlig compliance med hensyn til undgå kontaktallergener, trods forudgående information (18). Anvendelige forholdsregler for håndeksem patienter (Tabel 3) kan findes på www.videncenterforallergi.dk . De 10 gode råd gavner alle håndeksempatienter, men er specielt relevante for patienter med et kronisk, irritativt kontakteksem. I et prospektivt dansk in-terventionsstudie fik 207 personer med vådt arbejde såvel skriftlig som mundtlig information om hudpleje, mens 168 personer fungerede som kontroller (19). Efter 5 måneder havde personer i inter-ventionsgruppen signifikant færre hudproblemer, bedømt ved objektiv undersøgelse, end personer i kontrolgruppen (19).

Valg af supplerende antiinflammatorisk behandling skal altid vurderes individuelt (Tabel 4). Der-matologiske patienter har ofte forskellige livsbetingelser, hvorfor en behandlingsform, der er an-vendelig til nogle patienter, kan være uegnet til andre. Fx kan lysbehandling være velegnet til en del patienter, der står uden for arbejdsmarkedet, men være komplet uegnet til den travle patient, der måske skal passe job og familie. Den bedste behandling er derfor ofte den, der giver høj compliance. Nedenfor gennemgås de vigtigste behandlingsmuligheder. Der er desværre fortsat få randomiserede, kontrollerede studier.

Tabel 4. Prioriterede behandlingsvalg til patienter med håndeksem

Topikal kortikosteroid Ultraviolet lys Bucky stråler Systemisk behandling (bl.a. azathioprin, methotrexat, cyclosporin, retinoider, kortikosteroi-der) Tjære Topikale calcineurin hæmmere (tacrolimus, pimecrolimus)

Topikal behandling

Kortikosteroid

Kortikosteroid creme (og salve) er fortsat hjørnestenen i behandlingen af alle typer håndeksem, da den er billig og let at anvende. Salver har en okkluderende effekt og øger derfor effekten af behand-lingen i forhold til cremer. Det yderste hornlag (stratum corneum) er kraftigt i håndfladerne, hvorfor der normalt skal anvendes et potent produkt, typisk et gruppe 3 (eller 4) steroid en gang dagligt i 1 måned indtil kontrol. Når eksemet begynder at falde til ro, kan man langsomt nedtrappe behandlingen til fx 2-3 gange per uge i få måneder og derefter stoppe, hvis eksemet er i ro.

I et åbent dansk prospektivt studie af Niels Veien et al. behandledes 120 patienter med kronisk håndeksem med mometasonfuroat indtil heling (op til 9 uger), hvorefter patienterne blev randomi-seret til 3 grupper (20): I den første gruppe fortsat patienterne med behandling 3 dage om ugen (søndag, tirsdag og torsdag); i den anden gruppe fortsatte patienterne behandling 2 dage per uge (lørdag og søndag), og i den sidste gruppe ophørte patienterne med hormoncreme behandling, og i stedet anvendtes fugtighedscreme. Efter 30 uger var effekten størst blandt patienterne, der blev be-handlet 3 gange ugentlig, uden de i væsentlig grad udviklede atrofi (20).

I et andet studie undersøgte man effekten af clobetasolpropionat (meget potent gruppe IV, Dermo-vat) og fluprednidenacetat (medium potent, sælges ikke i Danmark) som vedligeholdelsesbehand-ling hos 55 patienter med kronisk håndeksem, efter eksemet var behandlet i ro med clobetasolpro-pionat (21). I dette dobbelt blindede, højre-venstre studie anvendte patienterne begge hormoncremer 2 gange per uge i gennemsnit 138 dage. Forværring af eksem blev undgået hos 70% af patienterne, der behandledes med clobetasol, og hos 30%, der behandledes med flupredniden. Bivirkningsprofil og frekvens var ens for de to præparater (21). Generelt gendannes det atrofierede stratum corneum i løbet af få måneder, og i denne periode kan det anbefales at anvende fugtighedscremer dagligt. Det er desuden vigtigt at informere patienten om, at overskydende hormoncreme ikke skal tørres af på håndryggene, da huden her i forvejen er tynd og kan være sæde for atrofi. En nyere spørgeskemaundersøgelse med 700 danske praktiserende læger har vist at disse generelt er gode til både at diagnosticere og behandle håndeksem. En mindre gruppe behandlede dog med for svage kortikosteroid cremer i forhold til anbefalet praksis (23).

De forskellige firmaers kortikosteroidpræparater anses generelt for ligeværdige, men det kan anbe-fales at blive fortrolig med enkelte præparater. Såfremt der er fissurer, (og/eller patienten er atopiker), er risikoen for sekundær infektion med stafylokokker øget, hvorfor et kombinationspræparat kan anbefales i korte perioder.

I akutte situationer med superinfektion kan behandlingen suppleres med kaliumpermanganat bade (røde bade). Såfremt patienten har et terapiresistent eksem, bør muligheden for kontaktallergi over for indholdsstoffet eller konserveringsmiddel overvejes. Neomycin er et antibiotikum, der kan findes i kortikosteroidcremer, og som i særlig grad kan give kontaktallergi (22). Kenalog Comp. med Mycostatin er for tiden det eneste præparat på det danske marked, der indeholder neomycin og skal bruges med omtanke.

Kortikosteroider med indhold af salicylsyre (fx diprosalic salve og Ibaril) kan anvendes til håndeksem med særlig grad af hyperkeratoser. Salicylsyre virker keratolytisk, hvilket er fordelagtigt da hyperkeratoser kan give fissurer.

Calcineurin hæmmere (tacrolimus og pimecrolimus)

I slutningen af henholdsvis 1960- og 80’erne, blev pimecrolimus og tacrolimus isoleret fra bakteri-erne Streptomyces tsukubaensi og  Streptomyces hygroscopics (23). Tacrolimus og pimecrolimus blokerer begge calcineurin, en calcium-afhængig fosfatase og dermed den tidlige aktivering af T-celler og disses cytokin sekretion (24). Præparaterne har været anvendt siden 2002, og erfaringen er primært begrænset til atopisk dermatitis, hvor de kan anvendes til børn (>2 år) og voksne. Begge produkter bør forbeholdes patienter, som ikke responderer tilstrækkeligt på kortikosteroidbehand-ling eller har uacceptable bivirkninger. Hos de fleste har tacrolimussalve 0,1 % en effekt svarende til  gruppe 2-3 kortikosteroid, mens pimecrolimuscreme svarer til gruppe 1 steroid. To prospektive randomiserede studier har undersøgt effekten hos patienter med håndeksem og allergisk kontakteksem (25;26). Schnopp et al. undersøgte 16 patienter med dyshidrotisk eksem i et 4 ugers dobbelt blindet højre-venstre forsøg, hvor patienterne fik enten 0.1 % tacrolimus salve eller 0.1 % mometa-sonfuroat salve. Sidstnævnte viste sig at være mest effektiv.

Belsito et al. viste, at 8 ugers behandling med tacrolimus salve 0.1 % gav opheling af allergisk kon-takteksem hos 45 % af 98 patienter (den ene arm), hvorimod placebo gav opheling hos 1 % af 98 (den anden arm) (25). Med vores nuværende viden har calcineurin hæmmerne ikke nogen fast plads i behandlingen af håndeksem, men kan med fordels anvendes ved atopisk eksem og ansigtseksem. Der er få bivirkninger ved behandlingen, men patienterne bør undgå soleksponering, da der er en teoretisk risiko for udvikling af hudkræft. Endvidere bør det ikke anvendes, hvis der samtidig er infektion.

Tjære

Tjære virker såvel anti-inflammatorisk som antiproliferativt og kan anvendes til terapi-resistente tilfælde. Behandling kan foregå med stenkulstjære eller bøgetjæreekstrakt, typisk på special afde-ling, eller med skifertjære og tjæreholdige cremer ambulant. Der mangler studier, der sammenligner behandlingen med kortikosteroid behandling.

Strålebehandling

Ultraviolet lys

Ultraviolet (UV) lysbehandling kan tilbydes hos de fleste hudlæger enten som helkropsbehandling eller kun på hænderne. Den kan enten være kortbølget (UVB) eller langbølget (UVA). UVA-lys kan kombineres med det kemiske stof (8-methoxypsoralen, handelsnavn Meladinine (forhandles ikke i Danmark)) til såkaldt fotokemoterapi (PUVA). Normalt gives lysbehandling 3 gange per uge til ca. 20 behandlinger. Det er dermed en tidskrævende behandling, hvilket patienterne skal være indstillet på. Bivirkninger ved lysbehandling omfatter ældning af huden, rynkedannelse, teleangiektasidan-nelse og hudkræft. I et åbent svensk studie medførte UVB stråling 4-5 gange ugentlig i 10 uger markant bedring hos 18 ud af 26 patienter (27). Rosén et al. viste, at behandling med PUVA 3 gan-ge ugentlig var mere effektivt end UVB 3 gange ugentlig (samlet behandlingstid 3 måneder) (28). Ingen studier har sammenlignet effekten af lysbehandling med kortikosteroidbehandling

Bucky stråler

Bucky-behandling er bløde røntgenstråler, der trænger ca. ½ mm ned i huden, hvormed kun den øverste del af huden behandles. Bucky-behandling kan være supplerende til steroid behandling af håndeksem. Behandlingen gives normalt nogle få gange med en til to ugers mellemrum. I en dob-belt blind undersøgelse med 24 patienter med symmetrisk kronisk håndeksem gav man placebo til den ene hånd og bucky stråler til den anden (3 Gray 10kV 1 gang per uge i 6 uger) (29). Follow-up efter 5 og 10 uger viste signifikant effekt af bucky-stråler i forhold til placebo (29). I en anden dob-belblindet undersøgelse med 30 patienter med symmetrisk håndeksem viste bucky-stråler (total do-sis 900 rad (9 Gy)) ikke bedre effekt end placebo (30). Dette uanset om det blev givet 1 gang ugentlig eller som 3 ugentlige doser (30). Bucky-behandling må betragtes som sekundær og kan ikke stå alene.

Systemisk behandling

Systemisk behandling af håndeksem håndteres vanligvis af hudlæger. Behandling med orale korti-kosteroider (20-40 mg predenisolon), der nedtrappes over nogle uger, er erfaringsmæssigt en effek-tiv behandling af akut vesikuløst håndeksem. En typisk situation kan være en patienten med sæson-betinget planteeksem fx allergisk kontakteksem pga. sesquiterpene lakton, der udskilles fra kurvblomster. En sådan patient kan med fordel behandles med prednisolon af egen læge. Desværre findes ingen gode studier, der har undersøgt behandlingens effektivitet i forhold til fx topikal kortikosteroid behandling.

Ciclosporin anvendes ofte til organtransplanterede patienter, men kan ligeledes anvendes til patien-ter med håndeksem. I et randomiseret, dobbelt blindet, cross-over studie med 41 patienter med svært håndeksem fandt man, at 6 ugers behandling med ciclosporin (3mg/kg per dag) var lige så effektivt som behandling med betamethasondipropionat creme (31). Andre behandlingstyper, der har vist effekt, er retinoid (vitamin A syre) (32), azathioprin (33), methotrexat (34) og botulinum toxin (35). Evidensen er dog begrænset for disse stoffer. 

Reference List

1. Hald M, Berg ND, Elberling J, Johansen JD. Medical consultations in relation to severity of hand eczema in the general population. Br J Dermatol. In press.
2. http://www.ask.dk/graphics/Dokumenter/pdf/vejledninger/AMK06cn_2006_T3.pdf.  2008. Ref Type: Internet Communication
3. Bryld LE, Hindsberger C, Kyvik KO, Agner T, Menne T. Risk factors influencing the de-velopment of hand eczema in a population-based twin sample. Br J Dermatol 2003; 149:1214-20.
4. Coenraads PJ, Diepgen TL. Risk for hand eczema in employees with past or present atopic dermatitis. Int Arch Occup Environ Health 1998; 71:7-13.
5. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, Zhao Y, Liao H, Lee SP et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38:441-6.
6. Meding B, Swanbeck G. Epidemiology of different types of hand eczema in an industrial city. Acta Derm Venereol 1989; 69:227-33.
7. Meding B, Lantto R, Lindahl G, Wrangsjo K, Bengtsson B. Occupational skin disease in Sweden--a 12-year follow-up. Contact Dermatitis 2005; 53:308-13.
8. Cvetkovski RS, Rothman KJ, Olsen J, Mathiesen B, Iversen L, Johansen JD et al. Relation between diagnoses on severity, sick leave and loss of job among patients with occupational hand eczema. Br J Dermatol 2005; 152:93-8.
9. Cvetkovski RS, Zachariae R, Jensen H, Olsen J, Johansen JD, Agner T. Quality of life and depression in a population of occupational hand eczema patients. Contact Dermatitis 2006; 54:106-11.
10. Skoet R, Olsen J, Mathiesen B, Iversen L, Johansen JD, Agner T. A survey of occupational hand eczema in Denmark. Contact Dermatitis 2004; 51:159-66.
11. Meding B, Wrangsjo K, Jarvholm B. Hand eczema extent and morphology--association and influence on long-term prognosis. J Invest Dermatol 2007; 127:2147-51.
12. Anger T, Andersen KE, Avnstorp C, Bergmann SL, Halkier-Sorensen L, Kaaber K et al. [Reference program om contact eczema. Outlined for the Danish Dermatological Society by the Danish Contact Dermatitis Group]. Ugeskr Laeger 1997; 159 Suppl 6:1-7.
13. Ale SI, Maibach HI. Reproducibility of patch test results: a concurrent right-versus-left study using TRUE Test. Contact Dermatitis 2004; 50:304-12.
14. Fischer T, Rystedt I. Cobalt allergy in hard metal workers. Contact Dermatitis 1983; 9:115-21.
15. Schiessl C, Wolber C, Strohal R. Reproducibility of patch tests: comparison of identical test allergens from different commercial sources. Contact Dermatitis 2004; 50:27-30.
16. Lachapelle JM. A proposed relevance scoring system for positive allergic patch test reac-tions: practical implications and limitations. Contact Dermatitis 1997; 36:39-43.
17. Hodari KT, Nanton JR, Carroll CL, Feldman SR, Balkrishnan R. Adherence in dermatology: a review of the last 20 years. J Dermatolog Treat 2006; 17:136-42.
18. Noiesen E, Larsen K, Agner T. Compliance in contact allergy with focus on cosmetic label-ling: a qualitative research project. Contact Dermatitis 2004; 51:189-95.
19. Held E, Mygind K, Wolff C, Gyntelberg F, Agner T. Prevention of work related skin prob-lems: an intervention study in wet work employees. Occup Environ Med 2002; 59:556-61.
20. Veien NK, Olholm LP, Thestrup-Pedersen K, Schou G. Long-term, intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate. Br J Dermatol 1999; 140:882-6.
21. Moller H, Svartholm H, Dahl G. Intermittent maintenance therapy in chronic hand eczema with clobetasol propionate and flupredniden acetate. Curr Med Res Opin 1983; 8:640-4.
22. Gehrig KA, Warshaw EM. Allergic contact dermatitis to topical antibiotics: Epidemiology, responsible allergens, and management. J Am Acad Dermatol 2008; 58:1-21.
23. Kino T, Hatanaka H, Hashimoto M, Nishiyama M, Goto T, Okuhara M et al. FK-506, a novel immunosuppressant isolated from a Streptomyces. I. Fermentation, isolation, and physico-chemical and biological characteristics. J Antibiot (Tokyo) 1987; 40:1249-55.
24. Liu J, Farmer JD, Jr., Lane WS, Friedman J, Weissman I, Schreiber SL. Calcineurin is a common target of cyclophilin-cyclosporin A and FKBP-FK506 complexes. Cell 1991; 66:807-15.
25. Belsito DV, Fowler JF, Jr., Marks JG, Jr., Pariser DM, Hanifin J, Duarte IA et al. Pime-crolimus cream 1%: a potential new treatment for chronic hand dermatitis. Cutis 2004; 73:31-8.
26. Schnopp C, Remling R, Mohrenschlager M, Weigl L, Ring J, Abeck D. Topical tacrolimus (FK506) and mometasone furoate in treatment of dyshidrotic palmar eczema: a randomized, observer-blinded trial. J Am Acad Dermatol 2002; 46:73-7.
27. Sjovall P, Christensen OB. Treatment of chronic hand eczema with UV-B Handylux in the clinic and at home. Contact Dermatitis 1994; 31:5-8.
28. Rosen K, Mobacken H, Swanbeck G. Chronic eczematous dermatitis of the hands: a com-parison of PUVA and UVB treatment. Acta Derm Venereol 1987; 67:48-54.
29. Lindelof B, Wrangsjo K, Liden S. A double-blind study of Grenz ray therapy in chronic eczema of the hands. Br J Dermatol 1987; 117:77-80.
30. Cartwright PH, Rowell NR. Comparison of Grenz rays versus placebo in the treatment of chronic hand eczema. Br J Dermatol 1987; 117:73-6.
31. Granlund H, Erkko P, Eriksson E, Reitamo S. Comparison of cyclosporine and topical be-tamethasone-17,21-dipropionate in the treatment of severe chronic hand eczema. Acta Derm Venereol 1996; 76:371-6.
32. Thestrup-Pedersen K, Andersen KE, Menne T, Veien NK. Treatment of hyperkeratotic der-matitis of the palms (eczema keratoticum) with oral acitretin. A single-blind placebo-controlled study. Acta Derm Venereol 2001; 81:353-5.
33. Buckley DA, Baldwin P, Rogers S. The use of azathioprine in severe adult atopic eczema. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998; 11:137-40.
34. Egan CA, Rallis TM, Meadows KP, Krueger GG. Low-dose oral methotrexate treatment for recalcitrant palmoplantar pompholyx. J Am Acad Dermatol 1999; 40:612-4.
35. Swartling C, Naver H, Lindberg M, Anveden I. Treatment of dyshidrotic hand dermatitis with intradermal botulinum toxin. J Am Acad Dermatol 2002; 47:667-71.