Akut behandling med NSAID

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Kan man fortsat vælge diclofenac?

Af Dorte Glintborg og Niels C Heebøll-Nielsen, IRF

Ved akutte smertetilstande kan der være behov kortvarig behandling med NSAID.

Ved renal kolik har injektion med NSAID vist en lidt bedre effekt end opioider(1), men ingen af de tilgængelige stoffer (tabel 1) er rekommanderet på Den Nationale Rekommandationsliste (2).

Ofte anvendes diclofenac pga. lav pris og lav ulcusrisiko. Spørgsmålet er nu, om kortvarig behandling fx injektion 1-2 gange med diclofenac indebærer en øget risiko for myokardieinfarkt (AMI) eller tidlig død, og hvilket NSAID man i givet fald skal vælge i stedet?

Personer med tidligere AMI

 NSAID betragtes som kontraindicerede til personer med kardiovaskulær sygdom (3). Ikke desto mindre kan der i særlige situationer være behov for kortvarig behandling med NSAID.

I et epidemiologisk studie har man analyseret risikoen for død eller nyt AMI ved hhv. kort- og langtidsbehandling med NSAID hos patienter med tidligere AMI (4). For alle NSAID under ét fandt man en øget risiko ved behandling i 0-7 dage; Hazard-ratio 1,45 (95 % sikkerhedsgrænser 1,29-1,62) i forhold til behandling uden NSAID. Risikoen ved diclofenac var mere end det dobbelte af denne risiko; Hazard-ratio 3,26 (2,75-3,86). Risikoen for ibuprofen og naproxen var desuden lavere end for de COX-2 selektive stoffer diclofenac, celecoxib og rofecoxib. Den absolutte risikoøgning ved korttidsbehandling med diclofenac var dog lille; 1 tilfælde af død eller AMI per 65.740 behandlede patienter i 1 uge.

Personer uden hjerte-karsygdom

Flere undersøgelser tyder på, at risikoen ved NSAID-behandling er mindre hos hjerteraske end hos hjertesyge (5), men der er ikke fundet tilsvarende undersøgelser, som belyser den kardiovaskulære risiko ved korttidsbehandling med NSAID. Risikoen synes dog i alle tilfælde at hænge sammen med COX-2 selektiviteten (2,4,6). EUs bivirkningskommité (Pharmacovigilance Working Party) overvejer på baggrund af de nyeste studier at indlede en ny evaluering af risikoen ved NSAID, hvilket evt. kan medføre ændrede anbefalinger (7). Der pågår desuden en 3-årig undersøgelse, som afsluttes i år.

Injektion med NSAID

Der er ikke evidens for, at dexketoprofen, ketoprofen, ketorolac eller lor­noxicam har lavere kardiovaskulær risiko end diclofenac. Ved ekstrapolation ud fra ovenstående undersøgelser må risikoen ved 1-2 injektioner med diclofenac vurderes at være meget lille. Alternativt kan vælges ketoprofen, som har lav COX-2 selektivitet og derfor teoretisk må forventes at have lavere kardiovaskulær risiko end diclofenac, og som er billigere end dexketoprofen.

Tabel 1. NSAID-præparater til injektion

Referencer

1. Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in treatment of acute renal colic. BMJ; doi:10.1136/bmj.38119.581991.55 (published 3 June 2004)
2. http://irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/m01_og_m09_nsaid_glukosamin_og_hyaluronsyre.htm Opdateret 27. oktober 2011
3. DCS http://www.cardio.dk/nbv/35-farmaka-og-kardiovaskulaere-komplikationer og http://www.cardio.dk/index.php/holdningspapir-menu/182-anvendelse-af-nsaid-hos-patienter-med-erkendt-hjertekarsygdomq
4. Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. 2011;123:2226-35.
5. Hammad TA, Graham DJ, Staffa JA et al. Onset of acute myocardial infarction after use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008;17:315-21.
6. Fosbøl EL, Gislason GH, Jacobsen S et al. Risk of myocardial infarction and death associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) among healthy individuals: A nationwide cohort study. Clin Pharm Ther. (2008); advance online publication 5 November 2008. doi:10.1038/clpt.2008.204
7. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2011/10/news_detail_001369.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1&jsenabled=true
8. Barden J, Derry S, McQuay HJ et al. Single dose oral ketoprofen and dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 :CD007355.
9. De Oliveira GS Jr, Agarwal D, Benzon HT. Perioperative Single Dose Ketorolac to Prevent Postoperative Pain: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Anesth Analg. 2011 Sep 29. [Epub ahead of print]

Institut For Rationel Farmakoterapi 05-12-2011