Smertebehandling i palliativ medicin

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Vær opmærksom på, at der er udgivet et nyt månedsblad om palliativ smertebehandling. Det nye månedsblad ligger her.

Af Lena E. Lundorff, Palliativt Team, Hospitalsenheden Vest.

 

Smerter er et stort problem hos palliative patienter. Da cancerpatienter udgør den klart største sygdomsgruppe i de specialiserede palliative enheder bygger meget af erfaring og evidens i palliativ smertebehandling på behandling af cancersmerter.

Vurdering af smerter 

Smerter er mere end et fysisk fænomen og indeholder både psykologiske, sociale og eksistentielle aspekter som nødvendiggør en tværfaglig tilgang til behandlingen. En nøje anamnese bør suppleres med patientens egne udsagn i validerede palliative spørgeskemaer.  Foruden smerte spørges der ind til andre symptomer, livskvalitet og funktionsniveau. Vurdering af patienternes selvregistrerede smerteintensitet er desuden vigtig i opfølgning af behandlingen.

Behandlingsstrategi

I 1980rne lancerede WHO et cancer behandlingsprogram som rekommanderede en niveaubaseret behandlingsstrategi efter smerteintensitet den såkalte smertetrappe.

 Hovedprincipper i behandlingsstrategien var desuden

• Faste medicindoseringer oralt og behovsmedicinering ved gennembrudssmerter  
• Start af laksantia til opioidbehandlede patienter
• Overvejelse om tillæg af adjuvante lægemidler afhængig af smertetype
• Paracetamol og/eller NSAID kan bruges ved alle trin hvis ikke kontraindiceret hos den enkelte patient

WHO’s smertetrappe er fortsat grundlæggende for behandling af cancersmerter. I palliativ smertebehandling startes ofte med en lav dosering af opioider fra trin III istedet for tramadol eller kodein/paracetamol ved moderate smerter.

Strålebehandling har ofte god smertelindrende effekt mod knoglemetastaser, stabiliserende kirurgi ved patologiske frakturer og stentanlæggelse ved tarm- og galdeobstruktioner.

Ikke-farmakologisk smertelindrende tiltag bør vurderes fortløbende: Fysioterapi, TENS (Transkutan Elektrisk Nerve Stimulation), lymfedrænage, akupunktur og psykologisk behandling (fx afspænding og kognitiv adfærdsterapi). Evidensen for disse behandlinger er dog lav.

Medikamentel behandling

Paracetamol og NSAID

NSAID er ofte effektive ved inflammation relateret til tumor og ved knoglemetastaser. Der er ikke påvist nogen sikker forskel mellem forskellige NSAID-praeparater. Det er vigtigt at opveje effekten mod de ofte forekomne bivirkninger og NSAID bør seponeres efter 1-2 uger hvis der ikke er overbevisende effekt. PPI- præparater bør tilbydes patienter med høj risiko for gastrointestinale bivirkninger. Paracetamol (PCM) har dokumenteret effekt ved lette/moderate akutte smerter. Hvis patienten får høje opioiddoser (>200 mg morfin/døgn) giver PCM ingen yderligere analgetisk effekt.

Ved lette til moderate smerter vælg: PCM 1g hver 6. time og Ibuprofen 400 mg hver 6.-8. time hvis smerterne er associerede med inflammation og ved knoglemetastaser.

Opioider

Opioider har god effekt på moderate/stærke cancersmerter. Der er ingen studier som viser systematiske forskelle i effekt og bivirkninger mellem de stærke opioider hvorfor morfin oftest bør være 1. valg.  I den nyreviderede opioid-guideline fra EAPC (European Association for Palliative Care) 2011 ligestilles morfin, oxycodon og hydromorphon som 1. valg.

Ved start af opioidbehandling er det lige effektivt at starte med morfin i form af et depotpræparat som med kortvirkende præparat. Morfin har aktive metabolitter, som kan give problemer ved nedsat nyrefunktion, hvor fentanyl er et bedre alternativ. Her kan hydromorphon og oxycodon  også anvendes med forsigtighed.

Der findes ikke maksimale doser ved behandling med stærke opioider, men bivirkninger begrænser ofte dosis. Ved utilstrækkelig effekt trods høje opioiddoser  eller ved svære bivirkninger  kan skift af administrationsform eller skift til andet opioid prøves. Der kan være individuelle forskelle mellem biotilgængelighed og respons mellem de forskellige opioider. Der er dog begrænset evidens for effekt af opioidskift. Behandling med metadon bør være en specialistopgave.

Start med depotmorfin 10 mg hver 12. time kombineret med hurtigvirkende morfin 5-10 mg p.n.til smertelindring. Forbrug og effekt vurderes med 2-3 døgns intervaller, hvor depotdoseringen justeres. Hos enkelte patienter kan det være nødvendigt at dosere depotmorfin hver 8.  time ( hvis enkeltdoser > 100 mg eller ved gennembrudssmerter). Ved kontraindikation eller intolerable bivirkninger af morfin kan der gives depotoxycodon 5 mg hver 12. time eller depot hydromorphon 4 mg hver 12. time. Fentanylplaster anbefales ikke som startbehandling.

Administrationsformer og gennembrudssmerter

 

Hurtig titrering af opioid ved ukontrolleret smerte gøres bedst med i.v.-opioid. Der findes studier, som viser ligeværdig analgetisk effekt og tolerabilitet mellem s.c.- og i.v.-administration ved cancersmerter. Ved gennembrudssmerter bruges ofte hurtigvirkende orale opioider i dosis 1/6-1/10 af patientens totale orale døgndosis. Ved gennembrudssmerter kan også anvendes fentanyl buccalt, sublingualt eller intranasalt. Der er ingen sikker sammenhæng mellem total døgndosis opioid og buccal/sublingual/nasal p.n. dosis, så doseringen bør titreres individuelt. Subkutan indgift af opioider ved gennembrudssmerter bruges ofte i de senere stadier. Anlæggelse af subkutan kanyle er en enkel mulighed.

Epidural/spinal indgift af opioider i kombination med lokalanalgetika og clonidin er fortsat et godt alternativ ved lokaliserede intraktable smerter eller bivirkninger.

Adjuvant medicinsk behandling

Adjuvant medicinsk behandling af smerter vælges ved specielle smerteudfordringer såsom svære neuropatiske smerter, eller når der er utilstrækkelig effekt af opioider. Evidens for disse præparater ved behandling af cancersmerter er lav, og behandlingsstrategier med erfaring fra kronisk non-malign smertebehandling bruges.

Ved neuropatiske smerter bruges enten antidepressiva eller antiepileptika med omhyggelig monitorering af bivirkninger. De mest brugte præparater er TCA, SNRI (fx venlafaxin), gabapentin og pregabalin (Lyrica). Der findes evidens for anvendelse af bisfosfonater til behandling af smerter ved nogle cancertyper med knoglemetastaser.  

Ved smerter med neuropatisk komponent, hvor morfinpræparat ikke er tilstrækkeligt, suppleres med nortryptilin/ imipramin 10 mg hver 8. time og/eller amitryptilin 10 mg til natten. Vurdering af effekt efter 3-5 dage og evt. dosisøgning. Overvej at titrere efter måling af serumkoncentration. Alternativ behandling ved neuropatiske smerter er gabapentin 300 mg daglig med øgning af dosis hver 3. dag til 600 mg hver 8. time inden effekten vurderes. Som alternativ kan anvendes pregabalin (Lyrica) 25 mg hver 12. time som kan øges til 75 mg hver 8.-12. time med 3 dages interval. Både gabapentin og pregabalin skal doseres individuelt, og højere doser kan være nødvendige. Dog kan man ved kombination med opioider nogle gange se effekt allerede ved lave doser. Andre muligheder ved neuropatisk smerte er SNRI præparater som venlafaxin, duloxetin (Cymbalta) og kortikosteroider ved tumortryk.

Tabel  1. Ækvipotente doser for opioider

	p.o.	s.c./i.m.	i.v.
Morfin	30mg	15mg	10mg
Oxycodon	20mg	15mg	10mg
Hydromorphon	4mg	2mg	1-1,5mg
Ketobemidin (Ketogan)	15mg	5-10mg	5mg
Fentanylplaster	12µg/time

Guidelines

• Der er danske nationale palliative guidelines under udarbejdelse, som efterhånden kan findes under DMGC-PAL’s hjemmeside (Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats)
• Under revision er Klinisk vejledning: Palliation i primærsektoren, Dansk Selskab for Almen Medicin 2004

Mange palliative team har gode praktiske vejledninger på deres hjemmesider, fx:

www.sygehuslillebaelt.dk/wm262303 ( Palliativt Team Vejle)

www.ouh.dk/wm348069 (Palliativt Team Fyn)

Referencer

1. World Health Organization: Pain relief and palliative care. In National cancer control programmes, policies ands managerial guidelines. 2nd edition Geneva; 2002:86-91.
2. Aftale om Kræftplan III. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010.
3. Strömgren AS, Sjøgren P, Goldschmidt D, Petersen MA, Pedersen L, Grønvold M. Symptom priority and course of symptomatology in specialized palliative care. J Pain Symptom Manage. 2006 Mar; 31(3): 199-206.
4. Breivik H, Cherny N, Collet B, deConno F et al. Cancer-related pain: a pan European survey of prevalence, treatment and patient attitudes. Ann Oncol 2009; 20(8):1420-33.
5. Portenoy RK, Bruns D, Shoemaker B, Shoemaker SA. Breakthrough pain in community-dwelling patients with cancer pain and non-cancer pain, Part 2: Impact on function mood and quality of life. J Opioid Management 2010;6: 109-16
6. Tassinari D, Drudi F, Rosati M, Tombesi P, et al. The second step of the analgetic ladder and oral tramadol in the treatment of mild to moderate cancer pain: a systematic review. Palliat Med 2011; 25(5):410-423.
7. Fiona J, Israel RN, MConns G, Charles M. Lack of benefit from paracetamol for palliative cancer patients requiring hig-dose opioids. J Pain Symptom Manage 2010; 39(3): ……
8. Wiffen PJ, Mc Quay HJ. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2010; Issue 8:1-55.
9. Caraceni A, Pigni A, Brunelli C. Is oral morphine still the first choice opioid for moderate to severe cancer pain? A systematic review within the European Palliative Care Research Collaborative guidelines project. Palliat Med 2011; 25(5): 402-409.
10. Klepstad P, Kaasa S, Borchgrevink PC. Starting step III opioids for moderate to severe pain in cancer patients: Dose titration: A systematic review. Palliat Med 2011; 25(5):424-430.
11. Radbruch L, Trottenberg P, Elsner F, Kaasa S, Caraceni A. Systematic review of the role of alternative aplication routes for opioid trteatment for moderate to severe cancer pain: An EPCRC opioid guidelines project. Palliat Med 2011;25(5): 578-596.
12. Zeppetella G. Opioids for the management of breakthrough cancer pain in adults: A systematic review undertaken as part of an EPCRC opioid guidelines project.  Palliat Med 2011;25(25): 516-524.
13. Bennet MI. Effectiveness of antiepileptic or antidepressant drugs when added to opioids for cancer pain: systematic review. Palliat Med 2011; 25(5): 553-559.
14. Bell RF, Ecclestone C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. The Cochrane Collaboration 2011
15. Wong RKS, Wiffen PJ. Bisphosphonate for the relief of pain secondary to bone metastases. The Cochrane Collaboration 2009

Interessekonflikter

Ingen.