Urinvejsinfektioner hos gravide

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Vær opmærksom på, at der er udgivet et nyt månedsblad om samme emne. Det nye månedsblad ligger her.

 

• Jens A. Svare: Gynækologisk-obstetrisk afdeling G, Herlev Hospital

Baggrund

Urinvejsinfektioner hos gravide er hyppigt forekommende og klinisk betydningsfulde, idet de kan medføre øget maternel og perinatal morbiditet. Sygdomsgruppen omfatter asymptomatisk bakteriuri samt cystitis og pyelonephritis, som kan give karakteristiske urinvejssymptomer og eventuelt kontraktioner af uterus. Valg af antibiotikabehandling bør tage udgangspunkt i den kliniske situation, svar på urindyrkning og resistensundersøgelse samt præparaternes anvendelighed til gravide. Formålet med denne artikel er at give en oversigt over aktuelle anbefalinger vedrørende diagnostik og behandling af urinvejsinfektioner hos gravide.

Asymptomatisk bakteriuri

Asymptomatisk bakteriuri forekommer hos 3-10 % af alle gravide, og op mod halvdelen af gravide med bakteriuri udvikler pyelonephritis (1). En ældre metaanalyse viser, at ubehandlet asymptomatisk bakteriuri hos gravide er korreleret til lav fødselsvægt og præterm fødsel (1). Hyppigste mikrober er E.coli., Klebsiella spp., Proteus spp., enterokokker, streptokokker og stafylokokker (2). Urogenital kolonisation med gruppe B streptokokker (GBS) hos gravide har været korreleret til bl.a. fosterdød, præterm fødsel, chorioamnionitis, postpartum endometritis og neonatale infektioner (3). En meta-analyse af ældre interventionsstudier har vist, at antibiotikabehandling ved asymptomatisk bakteriuri kan reducere risikoen for pyelonephritis samt risikoen for fødsel af barn med lav fødselsvægt, men ikke har nogen signifikant effekt på forekomst af præterm fødsel (4). Der er ingen nyere placebokontrollerede studier.

Screening og diagnostik

Undersøgelse for aymptomatisk bakteriuri anbefales hos alle gravide ved første og anden kontrol hos egen læge (5). Primært foretages urinmikroskopi eller stixundersøgelse for leukocytter og nitrit. Hvis disse undersøgelser tyder på infektion foretages urindyrkning af midtstråleurin (5). Urindyrkning af midtstråleurin bør være førstevalg hos gravide med tidligere præterm fødsel. Asymptomatisk bakteriuri defineres som signifikant vækst af bakterier i urinen (> 100.000 bakterier/ml) hos kvinder uden urinvejssymptomer (6) (tabel I).

Behandling

Hos asymptomatiske gravide startes antibiotikabehandling først, når der er svar på urindyrkning.

Antibiotikabehandling er indiceret ved signifikant vækst (tabel I) og ved vækst af gruppe B streptokokker (uanset mængde) (7). Ved GBS i urinen er der indikation for profylakse med penicillin under fødslen (3), hvorfor fundet bør noteres på vandrejournalen og i hospitalsjournalen.
Valg af antibiotika afhænger af resistenssvar. Mange bakterier er følsomme for beta-laktam antibiotika, som er velegnede til gravide. Alternativt kan anvendes nitrofurantoin. Sulfamethizol anbefales ikke i 3. trimester, og desuden er mange bakterier resistente over for sulfa (2). Tabel II viser forslag til valg af antibiotika ved asymptomatisk bakteriuri (2,7,8).

Akut cystitis

Akut cystitis forekommer hos ca. 1-2 % af gravide (2). Symptomerne er typisk dysuri, pollakisuri, smerter i abdomen, uterinkontraktioner/plukkeveer. Der er som regel ikke febrilia. Det er uafklaret, om gravide, der er behandlet for cystitis, har en signifikant højere risiko for præterm fødsel og andre komplikationer end gravide der ikke har haft cystitis (9,10).

Diagnostik

Urinvejssymptomer og eventuelt plukkeveer. Urindyrkning ved klinisk mistanke om cystitis.

Ved uterinkontraktioner henvises den gravide til obstetrisk afdeling, hvor der bør gøres vaginalexploration, eventuelt vaginal ultralydscanning af cervix samt cardiotocografi (CTG).

Behandling

Ved symptomer indledes antibiotikabehandling umiddelbart og før der er svar på urindyrkning. Fortsat antibiotikabehandling er indiceret ved signifikant vækst, som defineres ud fra bakterieantal og bakteriernes patogenicitet (6) (Tabel I). Antibiotikabehandling er desuden indiceret ved vækst af gruppe B streptokokker i urinen (uanset mængde), og der anbefales som nævnt penicillin profylakse under fødslen. Tabel II viser forslag til valg af antibiotika ved cystitis. Kontroldyrkning efter behandling anbefales. Ved recidiverende cystitis (mere end tre tilfælde) kan der profylaktisk gives tbl. nitrofurantoin 50 mg daglig i resten af graviditeten eller kun postcoitalt (2).

Pyelonephritis

Incidensen af pyelonephritis er 1-2 % af gravide. Typiske symptomer er dysuri, pollakisuri, smerter i nyreloger, abdominalsmerter, febrilia (39-40 grader C). Desuden kan der ses tegn på sepsis samt uterinkontraktioner/plukkeveer. Det er uafklaret, om gravide der er behandlet for pyelonefritis, har en signifikant højere risiko for præterm fødsel og andre komplikationer end gravide der ikke har haft pyelonefritis (10,11).

Diagnostik

Urinvejssymptomer, ømhed i nyreloger, febrilia. Ved mistanke om pyelonephritis bør den gravide henvises til obstetrisk afdeling. Urindyrkning af midtstråleurin bør gøres ved klinisk mistanke om pyelonefritis. Infektionstal. Bloddyrkning ved temperatur > 39 grader. Ved uterinkontraktioner bør der gøres vaginalexploration, eventuelt vaginal ultralydscanning af cervix samt cardiotocografi (CTG). Ultralydscanning af nyrer og urinveje ved mistanke om afløbshindring eller pyonefrose.

Behandling

Ved klinisk mistanke indledes iv antibiotikabehandling umiddelbart og før der er svar på urindyrkning. Tabel III viser forslag til valg af antibiotika ved pyelonephritis (2,8).

Konklusion

Urinvejsinfektioner hos gravide er relativt hyppige og klinisk betydningsfulde. Der anbefales screening for bakteriuri hos alle asymptomatiske gravide og desuden urindyrkning ved urinvejs-symptomer. Målet med antibiotikabehandling er, at behandle den akutte infektion og forebygge maternelle og perinatale komplikationer. Mange mikrober er følsomme for beta-lactam antibiotika, som er sikre at anvende i graviditeten.

Korrespondance til: jens.svare@regionh.dk 

Referencer

1. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989;73:576-81.
2. Sandbjerg guideline 2011- Nyresygdomme og graviditet.www.dsog.dk
3. Sandbjerg guideline 2012- GBS.www.dsog.dk
4. Smaill F, Vasquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art No: CD000490.
5. Anbefalinger for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen 2009.
6. Kouri T (ed). European Urinanalysis Guidelines. Scand J Clin lab Invest 2000; 60 (sup 231): 1-96.
7. Sandbjerg guideline 2010- Partus præmaturus imminens.www.dsog.dk 
8. Sandbjerg guideline 2012- Antibiotika.www.dsog.dk
9. Mazor-Dray E, Levy A, Schlaeffer F, Sheiner E. Maternal urinary tract infection: is it independently associated with adverse pregnancy outcome? J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22(2):124-128.
10. Chen YK, Chen SF, Li HC, Lin HC. No increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with urinary tract infections: a nationwide population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand 2010 Jul;89(7):882-8.
11. Farkash E, Weintraub AY, Sergienko R et al. Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical anlysis of risk factors and outcomes. Eur J Gynecol Reprod Biol 2012 May;162(1):24-7.