Medicin til børn - praktiske anbefalinger til almen praksis

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

 

Af Helle Holst­ og Lene Ørskov Reuther: Klinisk Farmakologisk afdeling, Bispebjerg Hospital ­
Mia Bjergager­­: Børne- og ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital Hillerød

Mange af de lægemidler, der anvendes til behandling af børn, er ikke undersøgt i disse aldersklasser. Det betyder, at der ofte benyttes lægemidler, hvor virkning og bivirkninger er ekstrapoleret fra voksenstudier (1,2). Når et lægemiddel anvendes uden for indikation, i en anden dosis, eller indgivet på en anden måde, end det oprindeligt er godkendt til, anvendes det off label. Det er både legalt og ofte hensigtsmæssigt at anvende lægemidler off label, men der bør tages kritisk stilling til om det nødvendige videnskabelige grundlag er til stede.

Optagelse, fordeling og udskillelse (farmakokinetik) af lægemidler ændres gennem hele vækstperioden (3). Manglende undersøgelser af lægemiddelomsætning hos børn kan derfor føre til over- eller underbehandling med alvorlige konsekvenser til følge. Endvidere skal dosering af medicin til det enkelte barn næsten altid beregnes ud fra fx vægt eller legemsoverflade, hvilket øger risikoen for fejldosering.

På europæisk plan har man erkendt, at det økonomiske incitament for den farmaceutiske industri er for ringe med hensyn til udførelse af kliniske forsøg, udvikling af formuleringer og egnede doseringer til børn. Derfor vedtog man i 2007 forordningen om pædiatriske lægemidler ”Medicines in Children” i EU (4). Forordningen fastslår, at godkendelse af lægemidler til voksne, som ønskes anvendt til børn, forudsætter samtidig klinisk dokumentation for effekt og sikkerhed hos børn (4).

Vi vil i to artikler give en række forslag til, hvilke lægemidler, der skal anvendes til behandling af nogle af de mest almindelige sygdomme hos børn. Del 1 omfatter midler mod gastro-øsofageal reflux, obstipation, urticaria, hoste, astma, feberkramper og enuresis. Del 2 omfatter antibiotika.

Der er i videst muligt omfang taget hensyn til, om lægemidlet anvendes på godkendt indikation, herunder hvilke aldersgrupper der kan behandles i henhold til lægemidlets produktresume. Der skal gøres opmærksom på, at der kan forekomme uoverensstemmelser mellem produktresumeerne, der er juridisk gældende for producenten, og promedicin.dk.

De mest anvendte lægemidler i 2012-2013 er gennemgået i tabel. Listen er fremkommet ved træk fra Den nationale receptdatabase. Lægemidler til behandling af psykiske lidelser samt hormon behandling (primært p-piller), er ikke medtaget i artikelserien. Smertebehandling til børn vil blive behandlet i en separat efterfølgende artikel.

Gastro-øsofageal reflux

Behandling med protonpumpehæmmere er ufuldstændigt undersøgt til børn < 1 år (5,6,7,8).

Det glade trivelige barn med udtalt gylpetendens kræver ingen behandling (9).

Den komplicerede reflux hos det urolige, skrigende eller spisevægrende barn kan kræve medicinsk behandling. I de fleste tilfælde er anamnese og objektiv undersøgelse tilstrækkelig til at sikre pålidelig diagnose og påbegynde behandling (9). Protonpumpehæmmere anvendes som førstevalgs præparat. Esomeprazol er sammen med omeprazol godkendt til flest aldersgrupper, ≥ 1 år (10,11). Esomeprazol findes som et granulat til oral opløsning, hvilket er en fordel ved administration til små børn. Omeprazol er billigere end esomeprazol, men findes ikke som oral opløsning og er sværere at dosere.

Fuld døgndosis kan gives om morgenen, men har man mistanke om insufficient natlig syresuppression deles dosis i to (9,12). Fødeindtagelse både forsinker og mindsker absorptionen af protonpumpehæmmere, dog uden signifikant indflydelse på virkning på surhedsgraden i mavesækken (8,10,11). Der skal derfor ikke tages hensyn til fødeindtagelse.

Det er vist, at en daglig dosering på 10 mg esomeprazol hos børn i alderen 1-11 år, svarer til, en daglig dosis på 20 mg til unge (> 12 år) samt voksne af samme præparat (11). Efter længerevarende PPI behandling (> 8 uger) skal dosis aftrappes for at undgå rebound syresekretion. Aftrapningen bør ske over 2-4 uger i et eller to trin (9).

I 2013 er der publiceret flere studier om bivirkninger ved langtidsbehandling med PPI hos børn (13), herunder et systematisk review (14). Reviewet, der er baseret på flere retrospektive studier (14) og et prospektivt multicenter studie, finder øget risiko for både pneumoni og gastrointestinale infektioner (15). Mekanismen tilskrives at en ændret pH i ventriklen medfører øget kolonisering af bl.a. patogene bakterier (14). Herefter kan denne bakterie flora overføres til både øvre luftveje og den øvre del af gastrointestinalkanalen med pneumoni og gastroenteritis til følge (14,15). Behandlingen med PPI bør derfor pågå i kortets mulige tid, og i lavest mulige dosis. Klinisk effekt kan forventes opnået efter 3-4 døgns behandling.

• Esomeprazol, hvor en oral opløsning er nødvendig • Omeprazol hvor tabletter/kapsler er en mulig løsning Dosering af esomeprazol og omeprazol: Børn > 12 år, 20 -40 mg 1 gang dgl. i 4 (-8) uger Profylaktisk langtidsbehandling eller symptomatisk behandling. 20 mg 1 gang dgl. Børn 1-12 år med legemsvægt ≥ 20 kg. 10-20 mg 1 gang dgl. i 8 uger Børn 1-12 år med legemsvægt 10-20 kg. 10 mg 1 gang dgl. i 8 uger NB: anvend kun Nexium granulat, da enterotabletter ikke kan opløses. Den orale opløsning må ikke opløses i kulsyre, men kan opløses i fx vand eller saftevand Pantoprazol er godkendt til børn over 12 år. Lanzoprazol og rabeprazol er ikke godkendt til børn

Det kan også være nødvendigt at behandle ældre børn og teenagere ved gastritsymptomer. Hvis symptomerne vedvarer, trods kortvarig behandling, henvises til specialist.

Obstipation

Omkring 20 % af alle børn fra 4-18 år har på et eller andet tidspunkt obstipation (16). I småbørnsgruppen 0- 2 år er tallet ca. 3 % (16). Obstipation er langt den hyppigste årsag til, at et barn har ondt i maven også i tilfælde, hvor barnet har daglig afføring (16). Obstipation kan medføre daginkontinens, enkoprese, analfissurer og gentagne cystitter (16). Hos 95 % af alle børn med obstipation findes ikke en organisk årsag (16). En anamnese og grundig undersøgelse hos egen læge er som hovedregel nok til at stille diagnosen funktionel obstipation.

Generelt kan antiobstipationsbehandling inddeles i 2 grupper:

1. Midler med blødgørende effekt (fx laktulose, magnesia, docusat fosfat, macrogol (Movicol®))
2. Peristaltikfremmende midler (fx natriumpicosulfat, bisacodyl)

Macrogol er ved randomiserede forsøg vist at være bedre end placebo (17). Ligeledes konkluderede et Cochrane review fra 2012, at effekten var bedre end behandling med laktulose og magnesiumholdige midler (18) og et andet prospektivt studie fra samme år, at effekten er mere vedvarende end for laktulose (19). Prisen er dog betydelig højere. Dertil kommer, at de studier der indgik i Cochrane reviewet var meget heterogene, da macrogol findes i flere formuleringer samt med og uden elektrolytter (18). Macrogol er godkendt til børn fra 2 år og opefter (19-23). Laktulose oral opløsning er godkendt til børn > 0 år (24). Både macrogol og laktulose kan betragtes som mulige behandlings valg til vedligeholdelsesbehandling af obstipation (16).

Udtømning anbefales altid forud for vedligeholdelses behandling. Hertil anbefales macrogol eller natriumphosphat (klyx). I behandlingsresistente tilfælde kan der suppleres med peristaltikfremmende laksantia. Inden for denne gruppe af lægemidler er natriumpicosulfat godkendt til flest aldersgrupper, >0 år (19–23).

Laktulose som mikstur: Børn under 5 måneder:               3-6 ml daglig fordelt på 2 doser Børn 5-12 måneder:                    10 ml daglig fordelt på 1-2 doser Børn 1-14 år:                               5-15 ml daglig fordelt på 1-2 doser i 2-4 dage, vedligehold 5-10 ml dgl. Macrogol (Movicol junior): Børn 2-6 år. Initialt. 1 enkeltdosisbeholder (Junior) dgl. Børn 7-11 år. Initialt 2 enkeltdosisbeholdere (Junior) dgl. Børn > 11 år. Sædvanligvis 1 enkeltdosisbeholder 1-3 gange i døgnet Behandlingen bør normalt højst vare 2 uger, men kan gentages med et døgns mellemrum Erfaring savnes vedr. behandling af børn over 4 uger

Urticaria og allergisk rhinitis

Til de fleste former for urticaria anvendes ikke sederende peroral H1 antihistaminer (25). Den patofysiologiske mekanisme ved urticaria anses for at være aktivering af mastceller og basofile leukocytter (25). Der findes ingen sammenlignende undersøgelser, der dokumenterer, at der er signifikant bedre effekt af nogen ikke- sederende H1- antihistaminer fremfor andre. Det er derfor prisen, der afgør valget til større børn. Cetirizin og clemastin tabletter er begge godkendt til børn over 6 år. Desloratadin findes som en oral opløsning, med flere smagsvarianter og kan anvendes som alternativ til små børn, der ikke kan tage tabletter. Det er godkendt til børn ned til 1 år. Den kløestillende effekt kendes ikke.

Der er ingen sederende førstegenerations H1 antihistaminer, der er godkendt til børn < 2 år, bortset fra Clemastin (Tavegyl) injektionsvæske, som alene benyttes til anafylaktiske reaktioner og er godkendt til børn ned til 1 år (27). I 2004 udsendte det amerikanske lægemiddel agentur (FDA) en advarsel ved brug af prometazin (Phenergan®) pga. øget risiko for fatal respirationsdepression (26). I alt blev 7 ud af 22 dødsfald tillagt brugen af Phenergan hos de helt små børn (26). Ligeledes tilrådes forsigtighed ved brug af Phenergan til børn over to år (26).

Oral antihistamin: Til børn > 6 år er cetirizin tabletter p.t. det billigste alternativ Ved behov for oral opløsning > 1 år kan desloratadin benyttes

Ved kortvarig eller sæsonbetinget allergisk rhinitis anbefales antihistaminer, enten lokalt eller systemisk, på grund af den hurtigt indsættende virkning. Ved langvarige eller alvorlige symptomer (især nasal stenose) er nasal glukokotikoider første valg på grund af bedre effekt. Der kan evt. gives lokal kombinationsbehandling med antihistaminer og glukokotikoider.

Til lokal behandling (næsespray/ øjendråber) med antihistaminer findes to lægemidler på markedet. Azelastin, godkendt til børn over 6 år (28), mens levocabastin (Benaliv®) er godkendt til børn over 2 år (29).
Der er ingen klinisk relevante forskelle i effekten mellem de forskellige glukokotikoider til lokal anvendelse i næsen. Budesonid og mometason er godkendt til børn > 6 år, mens fluticasonfuroat kan anvendes fra 4 år. Endelig kan Triamcinolonacetonid anvendes fra 6 år.

Allergisk rhinitis Der er ikke forskel på effekt eller sikkerhed mellem de forskellige præparater til behandling af allergisk rhinitis (30,31). Prisen afgør derfor valget af nasal steroid.

Hoste

Kun få studier, har vist effekt af hostestillende midler eller bronkodilatatorer ved hoste eller pseudocroup, og de bør derfor generelt undgås (32-34). Et nyligt systematisk Cochrane review, konkluderede at acetylcystein og carbocystein synes at have en begrænset effekt hos børn > 2 år (børn < 2 år indgik ikke i data). Studiets konklusion var baseret på et meget begrænset antal forsøgspersoner, og den dårlige metodologiske kvalitet af de valgte studier blev fremhævet af forfatterne bag reviewet (35).

Ringe evidens - medicin bør generelt undgås

Astma

Medicinsk behandling af børn < 5 år

Der forligger kun få undersøgelser af behandling i denne aldersgruppe (36,37). Diagnosen vanskeliggøres at småbørn ofte har astma lignende symptomer ved forkølelse (37). Ifølge Global Strategy for Astma Management and Prevention (GINA guidelines 2012) skelnes imellem tre kliniske tilstande.

1. Korte episoder med vejrtrækningsbesvær og hvæsen hos børn < 3 år, er oftest associeret med præmaturitet og/eller forældres rygning (37).
2. Gentagende episoder (første episode inden 3 års alderen), uden familiær disposition for atopi, og som primært udløses af virale infektioner. Symptomerne hos disse børn varer ofte helt op til 12 års alderen (37). Hos børn < 2 år dominerer infektioner med resipiratorisk syncytial (RS-) virus, mens andre vira er udløsende årsag hos de lidt ældre børn (37).
3. Persisterende astmatiske symptomer som også ses mellem infektioner, der hæmmer barnets daglige aktiviteter eller vækker det om natten. Denne gruppe har overvejende en atopiske disposition, tillige med eksem (37).

Forståelsen af atopiske vs. nonatopisk astma er dog fortsat begrænset (36). Ved episodisk astma er de fleste børn < 5 år tilstrækkeligt behandlet med korttidsvirkende β2-agonister, dvs. tilstand 1 og 2. Der er her ingen dokumenteret effekt for inhalationssteroid (36,37). Generelt anses inhalationsterapi som hjørnestenen i behandling af børn med astma, da inhalation medfører færre bivirkninger end både oral og intravenøs administration, herunder ved behandling med korttidsvirkende β2-agonister (38).

Korttidsvirkende β2-agonister til symptomatisk behandling uanset alder: Salbutamol                                      spray, alle produkter godkendt fra 0 år                                                        pulver, godkendt til børn fra 6 år, enkelte diskos godkendt fra 4 år                                                         oral opløsning, Ventoline ® godkendt fra 0 år Terbutalin                                       depottabletter, godkendt fra 6 år                                                        pulver, godkendt fra 3 år                                                         oral opløsning, Bricanyl® godkendt fra 0 år NB: Salbutamol er den eneste korttidsvirkende β2-agonist, der er tilgængelig som spray

Ved persisterende astmatiske symptomer, tilstand 3, er den fortrukne behandling inhalationssteroid i lav til moderat dosis, se nedenfor (36,37). Bivirkninger ved behandling i denne gruppe er sparsomt belyst (36,37). Tillægsbehandling med leukotrienreceptor antagonister kan forsøges til patienter, der ikke er tilstrækkeligt velbehandlet på inhalationssteroid, samt korttidsvirkende β2-agonister efter behov. Montelukast er den eneste antileukotrien, der er godkendt i Danmark. Heraf er kun Singulair® godkendt til denne aldersgruppe. Der foreligger dog kun begrænset data om effekten i alderen 6 måneder til 2 år. Singulair® er ikke undersøgt som monoterapi til børn < 2 år (39). Ved vedvarende astmalignende symptomer hos børn < 2 år, bør der henvises til pædiater (39).

Antileukotriener Montelukast                                    tabletter 10 mg, godkendt fra 15 år                                                        tyggetabletter 4 mg, godkendt fra 2 år-5 år                                                        tyggetabletter 5 mg, fra 6 år til -14 år                                                        granulat Singulair®, godkendt fra 6 mdr. NB: Hvis tyggetabletterne tages i forbindelse med et måltid, bør de tages 1 time før eller 2 timer efter måltidet. Granulatet kan indtages blandet med kold eller tempereret blød mad, fx æblemos (40)

Medicinsk behandling af børn > 5 år

Diagnosen baseres på karakteriske symptomer i form af anfaldsvis vejrtræknings besvær, hvæsen, natlig hoste samt lungefunktion undersøgelse (36,37).

Igen er det ofte tilstrækkeligt med kortidsvirkende β2-agonister efter behov, ved milde intermitterende symptomer (36). I tilfælde af persisternde symptomer, samt behov for β2-agonister > 2 gange ugl. anbefales inhalationssteroid, initialt i moderat dosering (36,37). Behandling med inhalerede kortikosteroider kan forårsage påvirkning af højdevæksten, der udlignes efter ophør af korterevarende behandling (41,42). Det er ikke helt klart, om den endelige sluthøjde bliver reduceret ved gentagene behandlinger, da modstridende data foreligger (37). Hvis det er tilfældet, synes den gennemsnitlige højdereduktion at være på 1 cm efter kortikosteroidbehandling i forhold til placebo (41).

Glukokotikoider til inhalation: Budesonid                                       pulver, godkendt til børn fra 6 år Fluticason                                       spray, godkendt til børn > 4 år                                                        pulver, godkendt fra 4 år Beclomethasondipropionat            pulver, godkendt fra 5 år                                                       spray, godkendt fra 5 år Mometasonfuroat                         pulver, godkendt fra 12 år  Forskelle i effekt og bivirkningsprofil mellem forskellige produkter er generelt uden klinisk betydning.

Lægemiddel	Lav dosis	Moderat dosis	Høj dosis
Budesonid	100 -200	>200	>400
Beklamethason dipropionat	100 -200	>200	>400
Fluticason­	100	>100	>200
Mometason	100	>200	>400

Der er tale om skønnede sammenlignelige daglige doser, da de forskellige inhalatorer/devices påvirker den endelige optagelse.

Der er sjældent indikation for brug af mere end lav til moderat dosis inhalationssteroid ved vedligeholdelsesbehandling (36,37). Fast behandling med langtidsvirkende β2-agonister i kombination med steroid er en specialist behandling (36), og langtidsvirkende β2-agonister må aldrig anvendes i monoterapi (36,37).

Selektive langtidsvirkende β2-agonister: Formoterol                                      pulver, godkendt fra 6 år                                                        spray, godkendt fra 6 år Bambutarol                                     tabletter, godkendt fra 2 år Salmeterol                                      pulver, godkendt fra 4 år                                                        spray, godkendt fra 4 år NB: Intermitterende behandling anbefales kun på dage med fx sportsaktiviteter (36). Behandling af børn < 5 år er en specialistbehandling.

Leukotrinreceptorantagonister (montelukast) er mindre effektive end inhalationssteroider og er ikke første valg (36,37). I en nylig ph.d., figurerede montelukast på listen over de 10 lægemidler, der forårsagede flest bivirkninger hos børn i alderen 0-17 år (44). Bivirkningsindberetningerne stammer fra perioden 2005-2010(44). Disse bivirkninger var primært agitation, aggressivitet og hyperaktivitet (44).

Enuresis (Monosymptomatisk Natinkontinens)

Inden påbegyndelse af behandling bør foretages en grundig anamnese, væske/vandladningsskema og urinundersøgelse(se i øvrigt forløbsprogrammer, sundhed.dk).

Enuresis behandles primært med enuresis alarm. Ved natlig polyuri (urinvolumen >130 % af estimeret blærevolumen) har desmopressin bedst effekt (45). Cirka 60 % af børnene bliver tørre på desmopressin, der er et syntetisk vasopressin, som nedsætter urin-produktionen i 6-8 timer (45). Behandling med desmopressin forsøges først i 2 uger. Ved manglende effekt kan dosis øges gradvist med ca. en uges interval til maksimal dosis. Ved fortsat manglende effekt seponeres desmopressin. Ved god effekt fortsættes ofte lang tid, nogle gange år, men det anbefales at holde en uges pause hver 3. måned, for at vurdere den fortsatte effekt.

Behandling med antikolinergika er en mulighed, men bør håndteres af specialist.

Desmopressin: Gives til natten som tablet (0,2-0,4 mg), initialdosis 0,2 mg, eller Smeltetablet desmopressin, dosis 120-240 µg sublingualt Tabletbehanding er markant billigere end smelttabletter Væskeindtagelse skal reduceres fra 1 time før dosis gives, og i løbet af natten, for at undgå risiko for væskeretention Obs. der IKKE må anvendes desmopressin næse-spray eller -dråber til børn pga. risiko for hyponatriæmi og kramper

Feberkramper

Feberkramper forekommer typisk hos børn fra 6 måneder - 5 år. Der ses generaliserede tonisk – kloniske kramper og samtidig høj feber. Kramperne forekommer normalt den første dag ved infektion, og ukomplicerede feberkramper varer få minutter (46,47). Feberkramper er som regel en godartet tilstand, der ses hos 2-5 procent af alle børn en eller flere gange inden femårsalderen (47,48).

Ved første anfald, bør patienten vurderes på den nærmeste skadestue (46). Hos en tredjedel af børnene ses efterfølgende lignende anfald ved nye febrile episoder(48). Feberkramper kan ikke forhindres ved antipyretika (47,49) eller ved repetitiv brug af disse. Afkøling, fx ved badning eller køling med fugtige klude har ingen effekt. Forældrene skal lejre barnet på siden, således at aspiration forhindres.

Når børn har været indlagt med feberkramper første gang vil hospitalet oftest udstede en recept med 2 klysma-stesolid.

Ved 2 anfald af krampe over 2-3 minutter kan rektal diazepam gives: < 12 kg, 5 mg ≥ 12 kg, 10 mg Behandlingseffekten er ikke veldokumenteret, men kan eventuelt give forældrene større tryghed for at kramper ophører.

25 mest anvendte lægemidler, målt i antal personer behandlet i perioden 2012-2013:

Top 25 0-4 årige

Amoxicillin

Phenoxymethylpenicillin

Salbutamol inh.

Fluticason

Mebendazol

Miconazol

Terbutalin

Salbutamol mixtur

Clarithromycin

Desloratadin

Amoxicillin med clavulansyre

Macrogol

Montelukast

Azithromycin

Beclomethason

Nystatin

Paracetamol

Erythromycin

Diazepam

Aciclovir

Dicloxacillin

Naproxen

Cetirizin

Trimethoprim

Ibuprofen

Top 25 5-9 årige 

Phenoxymethylpenicillin

Mebendazol

Amoxicillin

Salbutamol

Budesonid

Desmopressin

Terbutalin

Cetirizin

Fluticason

Dicloxacillin

Desloratadin

Fluticason furoate

Clarithromycin

Macrogol

Pivmecillinam

Methylphenidat

Azithromycin

Montelukast

Mometason

Amoxicillin og clavulansyre

Erythromycin

Loratadin

Sulfamethizol

Melatonin

Beclomethason

Top 25 10 -14 årige

Phenoxymethylpenicillin

Terbutalin

Mebendazol

Budesonid

Methylphenidat

Fluticason furoate

Cetirizin

Dicloxacillin

Mometason

Desloratadin

Salbutamol

Ibuprofen

Amoxicillin

Desmopressin

Roxithromycin

Formoterol 

Melatonin

Pivmecillinam

Montelukast

Azithromycin

Levonorgestrel og ethinylestradiol ethinylestradiol

Loratadin

Omeprazol

Erythromycin

Tetracyklin

Tak til Statens Serum Institut Statistisk afdeling for udarbejdelse af ovenstående lister. 

Referencer

1. Kimland E, Nydert P, Odlind V, et al. (2012) Paediatric drug use with focus on off-label prescriptions at Swedish hospitals - a nationwide study. Acta Paediatr 101:772–778.
2. Sundell Haslund-Krog S, Mathiasen R, Rolighed Christensen H, Holst H,The impact of legislation on drug substances used off label in paediatric wards – a nationwide study, European Journal of Clinical Pharmacology, in press
3. Abdel-Rahman SM, Alander SW, Blowey DL, Leeder JS, Kauffman RE, Developmental pharmacology--drug disposition, action, and therapy in infants and children, N Engl J Med. 2003 Sep 18;349(12):1157-67.
4. EMA document (2006) Official Journal of the European Union. Paediatric Regulation (EC) No 1901/2006. http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol-1/reg_2006_1901/reg_2006_1901_en.pdf. Accessed 6 jan 2014
5. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Oct;49(4):498–547.
6. Quitadamo P, Papadopoulou A, Wenzl T, Urbonas V, Kneepkens F, Roman E, et al. European Pediatricians’ Approach to Children with Gastroesophageal Reflux Symptoms: Survey on the Implementation of 2009 NASPGHAN-ESPGHAN Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Aug 11;[Epub ahead of print].
7. Ward RM, Kearns GL. Proton pump inhibitors in pediatrics : mechanism of action, pharmacokinetics, pharmacogenetics, and pharmacodynamics. Paediatr Drugs. 2013 Apr;15(2):119–31.
8. James A. Tjon,1,­ Michael Pe,1 Joanna Soscia,2 and Sanjay Mahant osis of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci. 2011 Feb;56(2):425–34.
9. Dansk Pædiatrisk Selskabs Udvalg for Ernæring og Gastroenterologi. Guideline - Forløbsbeskrivelse for diagnostik og behandling af gastroesophageal refluks sygdom. Dansk Pædiatrisk Selskab; 2012.
10. Nexium, enterogranulat til oral suspension ,Danish Health and Medicine Authority (2013) Summary of Product Characteristics.http://www.produktresume.dk/ Accessed jan 2014
11. Omeprazol stada”", Danish Health and Medicine Authority (2013) Summary of Product Characteristics. http://www.produktresume.dk/ Accessed jan 2014
12. Israel DM, Hassall E. Omeprazole and other proton pump inhibitors: pharmacology, efficacy, and safety, with special reference to use in children. J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 1998;27(5):568-79.
13. Tjon JA, Pe M, Soscia J, Mahant S, Efficacy and safety of proton pump inhibitors in the management of pediatric gastroesophageal reflux disease. Pharmacotherapy. 2013 Sep;33(9):956-71.
14. Thomson ABR, Sauve MD, Kassam N, Kamitakahara H. Safetyof the long-term use of proton pump inhibitors. World J Gastroenterol2010;16:2323–30
15. Canani RB, Cirillo P, Roggero P, et al. Therapy with gastric acid inhibitors increases the risk of acute gastroenteritis andcommunity-acquired pneumonia in children. Pediatrics2006;117:e817–20.
16. Dansk Pædiatrisk Selskabs Udvalg for Ernæring og Gastroenterolog. Guideline - Rekommendationer til diagnostik og behandling af obstipation og fækal- inkontinens. Dansk Pædiatrisk Selskab; 2007
17. HoekmanFunctional constipation in childhood: current pharmacotherapy and future perspectives,Expert Opin. Pharmacother. (2013) 14(1):41-51
18. Gordon M, Naidoo K, Akobeng AK, Thomas AG. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD009118
19. Wang Y, Wang B, Jiang X, et al.Polyethylene glycol 4000 treatment for children with constipation: a randomized comparative multicenter study. Exp Ther Med 2012;3:853-635.
20. Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Constipation in children. Clin Evid. 2010;2010.
21. Hoekman DR, Benninga MA. Functional constipation in childhood: current pharmacotherapy and future perspectives. Expert Opin Pharmacother. 2013 Jan;14(1):41–51.
22. Gordon M, Naidoo K, Akobeng AK, Thomas AG. Cochrane Review: Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation (Review). Evid-Based Child Health Cochrane Rev J. 2013 Jan;8(1):57–109.
23. Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 Sep;43(3):e1–13.
24. Laktulose ”NMI”, oral opløsning, Danish Health and Medicine Authority (2013) Summary of Product Characteristics.http://www.produktresume.dk/ Accessed jan 2014
25. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009; 64: 1427-1443.
26. Starke PR, Weaver J, Chowdhury BA. Boxed warning added to promethazine labeling for pediatric use. N Engl J Med. 2005 Jun 23;352:2653.
27. Tavegyl. pro.medicin.dk (Cited 2014-01-04) http://www.pro.medicin.dk/
28. Allergodil® næsespray, Danish Health and Medicine Authority (2013) Summary of Product Characteristics.http://www.produktresume.dk/ Accessed jan 2014
29. Benaliv® næsespray, Danish Health and Medicine Authority (2013) Summary of Product Characteristics.http://www.produktresume.dk/ Accessed jan 2014
30. Sur DK, Scandale S. Treatment of allergic rhinitis. Am Fam Physician 81: 1440-1446
31. Bruni FM, De Luca G, Venturoli V, Boner AL. Intranasal corticosteroids and adrenal suppression. Neuroimmunomodulation 2009; 16: 353-362.
32. Duijvestijn YC, Mourdi N, Smucny J et al. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD003124.
33. Eccles R, Morris S, Jawad M. Lack of effect of codeine in the treatment of cough associated with acute upper respiratory tract infection. J Clin Pharm Ther 1992; 17: 175-180.
34. Taylor JA, Novack AH, Almquist JR, Rogers JE. Efficacy of cough suppressants in children. J Pediatr 1993; 122: 799-802.
35. Chalumeau M, Duijvestijn YC Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease., Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:
36. Bønnelykke K, Pedersen S, Rubak LM S, Schiøtz O, Bisgaard H, Astma hos Børn, UFL, 2013, 175/33:1863-1867
37. http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf
38. Pierce RJ, Payne CR, Williams SJ, Denison DM, Clark TJ.,Comparison of intravenous and inhaled terbutaline in the treatment of asthma, Chest. 1981 May;79(5):506-11.
39. http://www.ema.europa.eu/docs/da_DK/document_library/Referrals_document/Singulair-30/WC500008947.pdf
40. Singulair® pro.medicin.dk (Cited 2014-01-06) http://www.pro.medicin.dk/
41. Vermeulen J et al. Linear growth in prepubertal asthmatic children treated with montelukast, beclomethasone, or placebo: a 56-week randomized double-blind study. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: 800-807.
42. Pedersen S, Agertoft L, Williams-Herman D et al. Placebo-controlled study of montelukast and budesonide on short-term growth in prepubertal asthmatic children. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 838-843.
43. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med 2012; 367: 904-912.
44. Star Kristina. Safety of Medication in Paediatrics. Acta Universitatis Upsaliensis 2013, Digital Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine 883. 81 pp. Uppsala. ISBN 978-91-554-8632-7
45. Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD002112.
46. Becker AB, Kuznetsova O, 46. Akademiska sjukhuset - Kvalitetshandboken. Feberkramp. http://www.internt.lul.se/lul/quality.nsf/0/4C3567FEBBFDEC1EC12575C8003A52EB/$File/Feberkramp.pdf 2012.
47. Axelsson I. [Febrile seizures can't be prevented. Antipyretics don't stop the seizures...but perhaps the fever stops the infection]. Lakartidningen 2010; 107: 1290-1291
48. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Feverish illness in children. http://guidance.nice.org.uk/CG47/NiceGuidance/pdf/English 2007.
49. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008; 121: 1281-1286

Kommentar til artiklen af overlæge, dr.med, Anders Pærregaard, Børneafdelingen , Hvidovre Hospital.

I Rationel Farmakoterapi (januar 2014) indledes en række artikler om ”Medicin til børn – praktiske anbefalinger til almen praksis”. Jeg synes, at den første artikel (1) fortjener nogle kommentarer:

Gastro-øsofageal reflux

Der lægges ud med rekommandationer vedrørende behandling af ”Gastro-øsofageal reflux” og der fokuseres på spæd- og småbørn, hvad der bestemt er relevant. Forfatterne skriver, at ”behandling med protonpumpehæmmere (PPI) er ufuldstændigt undersøgt hos børn < 1 år”. Det er ikke helt korrekt, idet der gennem 00’erne er udført flere veldesignede placebo kontrollerede randomiserede studier om effekten af PPI i netop denne aldersgruppe (2, 3). De har entydig vist, at PPI ingen effekt har på det ”urolige, skrigende eller spisevægrende barn”, som ellers ifølge artiklen i Rationel Farmakoterapi skulle kunne profitere af  syrehæmmende behandling.

I artiklen af Moore et al (2) vurderedes effekten af PPI (omeprazol) over for placebo til gylpende, urolige og skrigende børn i alderen 3-12 måneder. Selv om PPI resulterede i effektiv syre hæmning, vurderet ved 24-timers pH-måling før og under behandling, så var der ingen forskel i varigheden af gråd/uro og forældrenes subjektive vurdering ved hjælp af Visual Analogue Score (VAS ). Begge grupperne oplevede den samme (spontane) bedring - og det er netop det vanskelige, men også glædelige budskab: ligegyldig hvilken behandling man tilbyder, er det overvejende sandsynligt, at symptomerne vil aftage. 

En redaktionel kommentar bragt i J Pediatrics lød i 2009: ”Stop the PPI express: they don’t keep babies quiet” (4), og budskabet blev gentaget  i 2012: ”Over-prescription of acid-suppressing medications in infants: how it came about, why it’s wrong, and what to do about it” (5).

PS: omeprazole Omestad (kapsler á 10 mg) kan faktisk godt doseres til spæd- og småbørn, idet kapslen kan åbnes og indholdes gives på teske med lidt væske og kan derfor i visse tilfælde være et billigt alternativ til esomeprazol Nexium granulat. Prisen er 6-10 gange mindre, afhængig af paknings-størrelsen.

Obstipation

Obstipationsproblemer i pædiatrien forekommer overvejende i småbarnsalderen, men også store børn kan have behov for medicinsk behandling. Her bør man være opmærksom på, at teenagere ofte vil foretrække tablet behandling frem for pulvere, der skal opslæmmes (macrogol). Magnesia tabletter kan derfor være et attraktivt alternativ, der samtidig er meget billigere. Hvis man alligevel ønsker at benytte  macrogol til store børn, er der stadig mulighed for at spare på pengepungen, idet  der ydes tilskud til ”voksen” macrogol 3350, som dermed koster mindre end movicol junior, der er uden tilskud.

Referencer

1. Holst H et al. Medicin til børn – praktiske anbefalinger til almen praksis. Rationel Farmakoterapi. Januar 2014
2. Moore DJ et al. Double-blind placebo-controlled trial of omeprazole in irritable infants with gastroesophageal reflux. J Pediatr 2003; 143:219-23
3. Orenstein SR et al. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J Pediatr 2009; 154: 514-20
4. Putnam PE (editorial). Stop the PPI express: they don’t keep babies quiet. J Pediatr 2009; 154: 475-6
5. Hassall E (commentary). Over-prescription of acid-suppressing medications in infants: how it came about, why it’s wrong, and what to do about it. J Pediatr 2012; 160:193-8