P-piller - hvilken én?

Vær opmærksom på, at der er udgivet et nyt månedsblad om hormonal kontraception. Det nye månedsblad ligger her.

Af Ellen Løkkegaard­ og Jimmi Elers­­
Gynækologisk obstetrisk afdeling, Nordsjællands hospital.
IRF

Brug af p-piller er særdeles udbredt blandt danske kvinder. Hovedindikation er svangerskabsforebyggelse. Ifølge lægemiddelstatistikregistret var omkring 400.000 danske kvinder i behandling med p-piller dagligt i 2014. P-piller inddeles traditionelt efter typen af gestagen. Monofase betegner samme hormondosis i hele p-pillecyklus. Flerfase betegner variabel hormondosis igennem p-pillecyklus.

Monofase versus flerfase p-piller

Alle kombinations-p-piller af mono- eller flerfasetype indeholder det syntetiske østrogen ethinylestradiol i dosis mellem 20 og 40 mikrogram og enkelte præparater estradiol 1,5 mg eller estradiolvalerat 3 mg.

Flere Cochrane-reviews har sammenlignet svangerskabsforebyggende effekter og blødningsprofiler mellem flerfase- og monofase-p-piller (1,2,3,4). Der er ikke fundet forskel i den svangerskabs-forebyggende effekt mellem trifase- og monofase-p-piller. Der er heller ikke fundet forskel i blødningsprofil mellem bifase- og monofase-p-piller, men at trifase- og firefase- måske har bedre blødningsprofil end monofase-p-piller, men sikker evidens mangler. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) anbefaler monofase-p-piller som førstevalg fremfor flerfase-p-piller, men flerfase-p-piller kan forsøges, hvis kvinden har blødningsforstyrrelser ved brug af monofase-p-piller (5).

Førstevalg blandt monofase-p-piller

Den svangerskabsforebyggende effekt og blødningsprofil anses for ens blandt alle (ethinylestradiol < 40 mikrogram) monofase-p-piller, hvorfor det er den individuelle blødningsprofil og bivirkningsprofil, der afgører valget imellem disse. Ved dårlig blødningskontrol kan man vælge p-pille med højere ethinyl-estradioldosis (op til 40 mikrogram).

De alvorligste og vigtigste bivirkninger er venøse tromboembolier (VTE) og arterielle tromboser (ATE). Den absolutte risiko for blodpropper hos yngre kvinder er generelt meget lav − for VTE 5-10 ud af 100.000 kvinder, der ikke anvender p-piller. Hos gravide kvinder er risikoen for VTE 60 tilfælde per 100.000 graviditeter. Risiko for VTE er øget ved p-pillebehandling. Et Cochrane-review fra 2014 og et retrospektivt case-kontrol database-registerstudie fra 2015 fandt per 10.000 brugere 13 flere VTE-tilfælde for 4. generations-p-piller, 11-14 flere VTE-tilfælde for 3. generations-p-piller og 6 flere VTE-tilfælde for 2. generations-p-piller i forhold til kvinder, der ikke bruger p-piller (6,7). Et nylig publiceret fransk kohortestudie fra marts 2016 omhandlende 5.443.916 kvindeår med p-pillebehandling bekræfter ovenstående med samlet rapportering af 3.253 tromboemboliske tilfælde (8). Den absolutte risiko ved et års p-pillebehandling per 100.000 kvinder var 33 for lungeemboli, 7 for akut myokardieinfarkt og 19 for cerebral trombose. Endvidere viste studiet også, at en 2. generations-p-pille (levonorge-strel og lav dosis ethinylestradiol (20 mikrogram)) havde den laveste risiko for venøs og arteriel trombose.

Den absolutte risiko for lungeemboli per 100.000 kvindeår var henholdsvis 46,9 for 3. generations-p-piller med desogestrel og 39,5 for gestoden sammenlignet med 27,9 for 2. generations-p-pille med levonorgestrel. Endvidere viste studiet også, at lav ethinylestradioldosis på 20 mikrogram sammenlignet med 30-40 mikrogram var associeret med lavere risiko for lungeemboli med hhv. 31,9 og 33,5, for cerebral trombose hhv. 13,6 og 20,6 og for akut myokardieinfarkt hhv. 3,1 og 8,6, alle per 100.000 kvindeår.

Førstevalg mellem de forskellige generationer af gestagen har ændret sig igennem årene. Lægemiddelstyrelsen har i 2016 udgivet en opdateret rapport om forbrug og risiko for blodproper ved anvendelse af p-piller (9). Konklusionen er, at 1. og 2. generations-p-piller medfører den laveste risiko for blodpropper, og Lægemiddelstyrelsen anbefaler derfor, at 2. generations-p-piller i udgangspunktet er førstevalg (10).

Skift mellem p-pille-generationer

Lægen bør altid overveje fordele og ulemper for kvinder, som uproblematisk har brugt 3. og 4. generations-p-piller gennem længere tid. Hvis kvinden aldrig har prøvet en 2. genera-tions-p-pille, bør man i forbindelse med receptfornyelse forsøge et skift og lader sig vejlede af, hvordan kvinden trives med dette. Et skift mellem p-pille-generationer eller mellem præparater inden for den samme generation uden pause synes ikke at øge risikoen for blodpropper. I alle tilfælde er det vigtigt, at forsigtighedsregler i forhold til risikofaktorer fortsat er opfyldt, samt at kvinderne får grundig information om, hvilke symptomer de skal være opmærksomme på.

Korrespondance

Ellen Løkkegaard, ellen.christine.leth.loekkegaard@regionh.dk 

Referencer

1. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF, Lopez LM. Biphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2006. DOI:10.1002/14651858.CD002032.pub2.
2. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Helmerhorst FM. Triphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2011. DOI:10.1002/14651858.CD003553.pub3.
3. Van Vliet HAAM, Raps M, Lopez LM, Helmerhorst FM. Quadriphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2011. DOI:10.1002/14651858.CD009038.pub3.
4. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF, Lopes LM. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2006. DOI:10.1002/14651858.CD003283.pub2.
5. Andersen LF et al. DSOG guideline P-piller – generelt. 2015. Findes på www.dsog.dk.
6. de Bastos M, Stegeman BH, Rosendaal FR, Vlieg AVH, Helmerhorst FM, Stijnen T, Dekkers OM. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2013. DOI:10.1002/14651858.CD010813.pub2.
7. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ 2015 May26 350:h2135.
8. Weill A, Dalichampt M, Raguideau F, Ricordeau P, Blotière P-O, Rudant J, Alla F, Zureik M. Low dose oestrogen combined oral contraception and risk of pulmonary embolism, stroke, and myocardial infarction in five million French women: cohort study. BMJ 2016;353:i2002 I doi:10.1136/bmj.i2002
9. Lægemiddelstyrelsen. P-piller. Forbrug og risiko for blodpropper. 2012. Findes på lmst.dk.
10. Lægemiddelstyrelsen. P-pille analyse med fokus på brugere og bivirkningsindberetninger om blodpropper. 2016. Findes på lmst.dk.