Loperamid har misbrugspotentiale

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

• Terese Matthesen Kamronn: Klinisk Farmakologisk Enhed, Aalborg Universitetshospital

Loperamid er et håndkøbslægemiddel mod diarré. Salget er ikke apoteksforbeholdt. Loperamid findes i pakninger med op til 100 stk. á 2 mg [1]. I terapeutiske doser (4-16 mg/døgn) har loperamid affinitet til tarmens μ-opioid receptorer, hvorved transittiden øges.

I anbefalede doser virker loperamid ikke i CNS pga. meget lav systemisk biotilgængelighed (0,3%) og begrænset passage over blod-hjerne barrieren. Den begrænsede passage skyldes bl.a. transportproteinet P-glykoprotein, der under normale forhold transporterer loperamid ud af CNS [2]. I meget høje doser kan loperamid, evt. i kombination med en hæmmer af P-glykoprotein, dog krydse blod-hjerne barrieren og binde til opioid-receptorerne i hjernen. Det kan medføre både eufori og respira-tionsdepression. Samtidig administration af en hæmmer af CYP3A4 og/eller CYP2C8 medfører risiko for øget plasmakoncentration af loperamid. Det øger potentielt risikoen for central effekt [2, 3].

Kasuistisk er beskrevet EKG-forandringer og arytmier efter brug af loperamid i supraterapeutiske doser [4]. Årsagen er måske blokade af kardielle K+- og Na+-kanaler, som er påvist in vitro [5]. I USA advarede Food & Drug Administration senest i 2018 mod misbrug af loperamid. Årsagen var et stigende antal indberetninger af alvorlige kardiovaskulære komplikationer inkl. synkope, QT-forlængelse, ventrikulære arytmier og dødsfald relateret til både overforbrug og misbrug af loperamid. I 2019 blev pakningerne af loperamid i USA begrænset til højst at indeholde 48 mg [6].

I Danmark rapporterer Apotekerforeningen om stigende salg af loperamid i detailhandlen i perioden 2014-2018 [7]. En del af stigningen kan måske dække over et øget misbrug af loperamid, om end omfanget ikke kendes. Giftlinjen har kendskab til ét sikkert tilfælde af misbrug af loperamid. Det kan dog ikke udelukkes, at flere tilfælde har fundet sted, som Giftlinjen ikke har fået kendskab til.

Lægemiddelstyrelsen har bedt Lægemiddelnævnet om at vurdere, om det vil være relevant at gennemføre ændringer i fx pakningsstørrelser, eller om udleveringsbestemmelsen for loperamid skal revurderes [7].

Ifølge »Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler« har læger pligt til at være opmærksomme på, om der foreligger risiko for afhængighed, når visse obstiperende midler ordineres, samt at informere patienten herom [8]. Dette synes at gælde for loperamid. Praktiserende læger opfordres til opmærksomhed på loperamids misbrugspotentiale.

Referencer 

1. Loperamid. www.medicinpriser.dk
2. Regnard C, Twycross R, Mihalyo M, et al. Loperamide. J Pain Symptom Manage. 2011;42:319-23.
3. Wu PE, Juurilink DN. Clinical Review: Loperamide Toxicity. Ann Emerg Med. 2017; 70: 245-52
4. Katz KD, Cannon RD, Cook MD, et al. Loperamide-Induced Torsades de Pointes: A Case Series. J Emerg Med. 2017; 53: 339-344.
5. Kang J, Compton DR, Vaz RJ et al. Proarrhythmic mechanisms of the common anti-diarrheal medication loperamide: revelations from the opioid abuse epidemic. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2016;389:1133-7.
6. US Food and Drug Administration.  Drug Safety and Availability. »FDA limits packaging for anti-diarrhea medicine loperamide (Imodium) to encourage safe use« available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-limits-packaging-anti-diarrhea-medicine-loperamide-imodium-encourage-safe-use (cited 2019-10-08)
7. Referat: Rådet for Lægemiddelover-vågning, Lægemiddelstyrelsen. 3. september 2019
8. »Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler« https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=209474 (cited 2019-09-30)