Tilbud om pneumokokvaccination til særlige risikogrupper
Artikel fra Rationel Farmakoterapi 6, 2020
Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.
Vibe Cecilie Ballegaard1, Stine Ulendorf Jacobsen1, Bolette Søborg1, Frederikke Kristensen Lomholt2, Palle Valentiner-Branth2
Den 22. april 2020 trådte et tilbud i kraft om gratis vaccination med 23-valent polysakkaridvaccine (PPV23) til en række persongrupper, som har øget risiko for at udvikle alvorlig pneumokoksygdom [1]. Sundhedsstyrelsen har udgivet en vejledning til læger, som beskriver hvilke grupper, der er omfattet af tilbuddet [2]. Tilbuddet omfatter blandt andre beboere på plejehjem, personer der er fyldt 65 år med kronisk sygdom (fx kronisk lungesygdom), samt personer under 65 år med særlig høj risiko for alvorlig pneumokoksygdom (fx personer uden milt). Persongrupper, som er omfattet af
tilbuddet, fremgår af Tabel 1.
Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at det forventes, at tilbuddet fra efteråret 2020 vil blive udvidet til at omfatte andre grupper. Dette gælder personer, der er fyldt 65 år, som ikke tilhører en risikogruppe, samt andre persongrupper under 65 år med forhøjet risiko for invasiv pneumokoksygdom. I den forbindelse vil Sundhedsstyrelsen udgive en revideret vejledning. Tilbuddet om gratis pneumokokvaccination er en del af en vaccinationspakke, som er iværksat af Folketingets partier og regeringen.
Tilbuddet skal medvirke til at reducere antallet af patienter, der rammes af alvorlige og behandlingskrævende infektionssygdomme, samt forhindre at sundhedsvæsnet overbelastes under udbruddet af ny coronavirus i Danmark. Børn vaccineres fortsat med 13-valent konjugeret vaccine (PCV13) som en del af det danske børnevaccinationsprogram.
Baggrund for valg af 23-valent polysakkaridvaccine
Infektion med pneumokokker er en hyppig årsag til lungebetændelse hos voksne og kan føre til invasiv pneumokoksygdom (IPS) (fx blodforgiftning og/eller meningitis). Risikofaktorer for IPS omfatter bl.a. høj alder, kronisk sygdom og medfødt eller erhvervet immundefekt. Pneumokokvaccination kan forebygge infektion hos personer med øget risiko for IPS.
Der findes to pneumokokvacciner, som er godkendt til brug til voksne: en 23-valent polysakkaridvaccine (PPV23) og en 13-valent konjugeret vaccine (PCV13). Yderligere information om vaccinerne samt henvisning til produktresuméer kan findes på Statens Serum Instituts (SSI) hjemmeside [3]. Begge vacciner beskytter mod lungebetændelse og IPS forårsaget af de pneumokoktyper, som indgår i hver af vaccinerne [4].
Sundhedsmyndighederne har anbefalet, at et tilbud om gratis vaccination omfatter PPV23. Baggrunden er, at effekten af at vaccinere risikogrupper med PCV13 er blevet mindre, i takt med at det i stigende grad er andre pneumokoktyper end dem, som er indeholdt i PCV13, som cirkulerer i befolkningen. Hos personer i særlig høj risiko for IPS anbefaler SSI imidlertid, at der fortsat tilbydes kombineret vaccination med PCV13 og PPV23 [5]. Det drejer sig om personer, som er anført i punkt 3 og 4 i Tabel 1. PCV13 er således ikke omfattet af tilbuddet om gratis vaccination, men risikogrupper, som anbefales vaccineret med begge vacciner, kan fortsat få klausuleret tilskud til PCV13. I lyset af det nye program er Sundhedsstyrelsen imidlertid ved at revurdere disse risikogrupper, hvorfor man bør holde sig opdateret på Sundhedsstyrelsens hjemmeside [6].
Personer, som vaccineres med PCV13, kan blive vaccineret med PPV23, når der er gået 8 uger efter den første vaccination. Personer, som tidligere er vaccineret med PPV23, kan vaccineres med PCV13, når der er gået minimum 1 år efter vaccination med PPV23. Uddybende information om personer i særlig høj risiko for IPS og anbefalede vaccinationsregimer kan findes på SSIs hjemmeside [5].
Børnevaccinationsprogrammet øger flokbeskyttelsen
Vaccination med en 7-valent pneumokokvaccine blev indført i børnevaccinationsprogrammet i 2007, og i 2010 blev programmet udvidet, således at børn i alderen 3, 5 og 12 måneder nu bliver vaccineret med PCV13. Vaccination af børn med PCV13 har medført, at forekomsten af IPS og IPS-relaterede dødsfald har været støt faldende – både blandt vaccinerede børn og i den generelle befolkning [7] [8]. Den såkaldte flokbeskyttelses-effekt medvirker til en lavere forekomst af IPS i den generelle befolkning, da vaccination med PCV13 i børnevaccinationsprogrammet har medført, at bærertilstanden med disse 13 pneumokoktyper er mindsket hos børn. Som en afledt effekt heraf cirkulerer de pågældende typer mindre i den generelle befolkning og medfører mindre sygdom. Derfor er det nu i højere grad andre pneumokoktyper, der forårsager IPS. SSI har opgjort, at dækningsgraden af PCV13 over for de pneumokoktyper, som forårsager IPS i befolkningen, er faldet fra 70% til cirka 14% (gennemsnitligt for 2017-2019) [9].
Alligevel er forekomsten af IPS stadig høj med ca. 460 tilfælde om året hos personer, der er fyldt 65 år, og med ca. 87 tilfælde om året hos personer under 65 år i risikogruppe (opgjort i perioden 2018-19) [8]. PPV23 kan forebygge cirka 74% af tilfældene af IPS hos risikogrupper (gennemsnitligt for 2017-2019) [9]. Derfor er PPV23 valgt til det nye vaccinationsprogram for at opnå den bredest mulige dækning over for de pneumokoktyper, som cirkulerer i befolkningen, og dermed opnå den størst mulige forebyggende effekt overfor IPS.
Effektiviteten af PPV23, det vil sige den procentvise reduktion af IPS hos vaccinerede sammenlignet med uvaccinerede personer, afhænger af forskellige faktorer. Effektiviteten hos personer, som er fyldt 65 år, er blandt andet blevet undersøgt i et større studie fra England og Wales [10]. Studiet viste, at effektiviteten af PPV23 mod IPS var 41% i de første to år efter vaccination, 34% efter 2-4 år og 23% efter 5 år [10]. Ud over tid efter vaccination, afhænger effektiviteten også af andre faktorer, såsom alder og underliggende sygdom hos de vaccinerede [4].
Hvem skal vaccineres med PPV23?
Alle persongrupper anført i Tabel 1 kan tilbydes gratis vaccination fra 22. april 2020. Personer med andre kroniske eller alvorlige sygdomme, som ikke er omfattet af øvrige grupper, men som efter et lægeligt skøn vurderes at være i særlig høj risiko for alvorlig pneumokokinfektion, kan tilbydes vaccination jf. punkt 5 i Tabel 1.
Vaccination med PPV23 bør som udgangspunkt kun tilbydes til personer, som ikke tidligere er vaccineret med PPV23 inden for de sidste 6 år. Baggrunden er, at risikoen for lokale reaktioner på injektionsstedet og systemiske bivirkninger øges, hvis man revaccinerer med PPV23 på et tidligere tidspunkt [11]. Det anbefales derfor, at status for tidligere pneumokokvaccination kontrolleres ved opslag i Det Danske Vaccinationsregister [12]. Flere vaccinationer med PPV23 med afkortet interval mellem vaccinationerne menes desuden at kunne medføre, at immunresponset bliver lavere end det primære respons – såkaldt hyporesponsiveness. Der er ikke observeret sådanne tilfælde ved intervaller på over 5 år mellem to på hinanden følgende PPV23-vaccinationer [5].
Hos personer i særlig høj risiko for IPS eller ved mistanke om utilstrækkeligt immunologisk vaccinationsrespons, fx hos personer uden milt eller hos immunsupprimerede, kan der dog være indikation for at vaccinere, inden der er gået 6 år efter sidste vaccination med PPV23. Hvis lægen vurderer, at der kan være grundlag for tidligere revaccination, bør vaccinationen forudgås af pneumokokantistofmåling. Flere informationer om anbefalede vaccinationsregimer for udvalgte risikogrupper kan tilgås på SSIs hjemmeside https://www.ssi.dk/vaccinationer/risikogrupper/invasiv-pneumokoksygdom [5].
Pneumokokvaccination af risikogrupper og COVID-19
De risikogrupper, som kan tilbydes gratis pneumokokvaccination, vil i mange tilfælde også være i øget risiko for at få et alvorligt sygdomsforløb af COVID-19. Der bør derfor være særlig opmærksomhed på at undgå øget risiko for smitte med ny coronavirus i forbindelse med pneumokokvaccination af risikogrupper hos egen læge. Sundhedsstyrelsen har med bidrag fra Praktiserende Lægers Organisation og Dansk Selskab for Almen Medicin udarbejdet retningslinjer for håndtering af patienter i almen praksis under udbruddet af ny coronavirus, hvor der bl.a. angives retningslinjer for minimering af smitterisiko samt yderligere smittereducerende tiltag [13]. Ved pneumokokvaccination af risikogrupper bør disse retningslinjer følges, uanset hvor vaccinationen foretages. Hvis egen læge vurderer, at fremmøde i almen praksis medfører en øget risiko for smitte med ny coronavirus, på trods af at retningslinjerne følges, kan det overvejes, om der kan tilbydes vaccination i eget hjem, enten via egen læge eller via de kommunale vaccinationsindsatser.
Vaccination skal udsættes i tilfælde af akut sygdom og feber. Personer med symptomer forenelige med COVID-19 skal derfor ikke vaccineres hverken i almen praksis eller i eget hjem.
1) Enhed for Evidens, Uddannelse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen
2) Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, Statens Serum Institut
Her kan læse mere om pneumokokvaccination
Sundhedsstyrelsens information om vaccination af risikogrupper
Statens Serum Instituts information om personer med særlig risiko for invasiv pneumokoksygdom
Tabel 1 vist som html:
| Tabel 1. Risikogrupper som er omfattet af tilbuddet om gratis vaccination i foråret 2020 [4]. | |
| Persongrupper der har ret til gratis pneumokokvaccination, som anført i bekendtgørelse nr. 395 af 07/04/2020 | Sundhedsstyrelsens supplerende bemærkninger |
| 1) Beboere på plejehjem m.v., jf. servicelovens § 192, lejere i plejeboligbebyggelser, der er omfattet af lov om almene boliger m.v. eller lov om boliger for ældre og personer med handicap, lejere og beboere i friplejeboliger, der er omfattet af lov om friplejeboliger, og lejere i tilsvarende boligenheder | |
| Tabel 1. Risikogrupper som er omfattet af tilbuddet om gratis vaccination i foråret 2020 [4]. | |
| Persongrupper der har ret til gratis pneumokokvaccination, som anført i bekendtgørelse nr. 395 af 07/04/2020 | Sundhedsstyrelsens supplerende bemærkninger |
| 2) Personer, der på vaccinationstidspunktet er fyldt 65 år, som har en kronisk sygdom som nævnt i a-e: | |
| a) Personer med kroniske lungesygdomme | Især personer med behandlingskrævende astma, kroniskobstruktiv lungesygdom (KOL) og kronisk bronkitis |
| b) Personer med hjerte- og karsygdomme (undtaget isoleret forhøjet ,blodtryk) | Især personer med svær koronarsygdom, inkompensation/hjertesvigt, eller svær klaplidelse |
| c) Personer med diabetes 1 eller 2 (sukkersyge) | |
| d) Personer med kroniske leversygdomme | Personer med cirrose, galdevejsatresi og kronisk hepatitis |
| e) Personer med kroniske nyresygdomme | Personer med nefrotisk syndrom, kronisk nyresvigt og personer i dialyse |
| Tabel 1. Risikogrupper som er omfattet af tilbuddet om gratis vaccination i foråret 2020 [4]. | |
| Persongrupper der har ret til gratis pneumokokvaccination, som anført i bekendtgørelse nr. 395 af 07/04/2020 | Sundhedsstyrelsens supplerende bemærkninger |
| 3) Personer, som har en kronisk sygdom som nævnt i a-h | |
| a) Personer med manglende milt eller dysfunktion af milten | Personer som har fået fjernet milten og tilstande der kan medføre manglende eller nedsat funktion af milten,eksempelvis hæmoglobinopati og cøliaki |
| b) Personer med påvirket respiration på grund af nedsat muskelkraft | |
| c) Personer med medfødt eller erhvervet immundefekt | Sygdomme eller medicinsk behandling som medfører immunsuppression, eksempelvis HIV, hæmatologisk cancer og behandling med immunsupprimerende medicin |
| d) Personer med liquorlækage | Personer med liquorlækage som følge af traume, større kraniekirurgi eller indlæggelse af shunt i hjernen |
| e) Personer med tidligere invasiv pneumokoksygdom | Især personer som tidligere har haft meningitis eller sepsis på grund af infektion med pneumokokker |
| f) Personer med Cochlear implantation | |
| g) Personer som har fået stamcelletransplantation | |
| h) Personer som har fået organtransplantation | |
| Tabel 1. Risikogrupper som er omfattet af tilbuddet om gratis vaccination i foråret 2020 [4]. | |
| Persongrupper der har ret til gratis pneumokokvaccination, som anført i bekendtgørelse nr. 395 af 07/04/2020 | Sundhedsstyrelsens supplerende bemærkninger |
| 4) Personer, der ikke er fyldt 18 år, og som er i særlig risiko for invasivpneumokoksygdom |
Personer med:
|
| Tabel 1. Risikogrupper som er omfattet af tilbuddet om gratis vaccination i foråret 2020 [4]. | |
| Persongrupper der har ret til gratis pneumokokvaccination, som anført i bekendtgørelse nr. 395 af 07/04/2020 | Sundhedsstyrelsens supplerende bemærkninger |
| 5) Personer med andre alvorlige sygdomme, hvor personen ifølge lægens vurdering, er i særlig høj risiko for invasiv pneumokok sygdom | |
Referencer
1. Bekendtgørelse om gratis pneumokokvaccination til visse persongrupper, BEK nr. 395 af 07/04/2020, https:// www.retsinformation.dk/Forms/R0710. aspx?id=213821
2. Sundhedsstyrelsen. Vejledning til læger om gratis pneumokokvaccination https://www.retsinformation.dk/eli/ retsinfo/2020/9208
3. Statens Serum Institut, vaccineleksikon, PPV23 (https://www.ssi.dk/ vaccinationer/vaccineleksikon/p/pneumokokvaccine-23-valent) og PCV13 (https://www.ssi.dk/vaccinationer/ vaccineleksikon/p/pneumokokvaccine13-valent)
4. Berild et al. A Systematic Review of Studies Published between 2016 and 2019 on the Effectiveness and Efficacy of Pneumococcal Vaccination on Pneumonia and Invasive Pneumococcal Disease in an Elderly Population. Pathogens. 2020 Apr 3;9(4). pii: E259. doi: 10.3390/pathogens9040259. Review. PMID: 32260132
5. Statens Serum Institut. Personer med særlig risiko for invasiv pneumokoksygdom, https://www.ssi.dk/vaccinationer/risikogrupper/invasiv-pneumokoksygdom
6. Sundhedsstyrelsen, tilskud til vaccination for risikogrupper. https://www.sst. dk/da/viden/vaccination/vaccinationaf-voksne/tilskud-til-vacciner-for-risikogrupper
7. Harboe et al. Impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccination in invasive pneumococcal disease incidence and mortality. Clin Infect Dis. 2014 Oct 15;59(8):1066-73. doi: 10.1093/cid/ciu524. Epub 2014 Jul 16. Erratum in: Clin Infect Dis. 2014 Dec 15;59(12):1812. PubMed PMID: 25034421.
8. Statens Serum Institut. Invasiv pneumokoksygdom - opgørelse over sygdomsforekomst 2018/19. https://www. ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsovervaagning/i/invasivpneumokoksygdom---opgorelse-oversygdomsforekomst-2018-19
9. Statens Serum Institut. Uge 16 – 2020. Vaccinationsprogram mod pneumokoksygdom til personer der er fyldt 65 år og til risikogrupper (https:// www.ssi.dk/aktuelt/nyhedsbreve/epinyt/2020/uge-16---2020)
10. Djennad A, Ramsay ME, Pebody R, et al. Effectiveness of 23-Valent Polysaccharide Pneumococcal Vaccine and Changes in Invasive Pneumococcal Disease Incidence from 2000 to 2017 in Those Aged 65 and Over in England and Wales. EClinicalMedicine 2018;6:42-50. doi: 10.1016/j. eclinm.2018.12.007 [published Online First: 2019/06/14]
11. Remschmidt et al. Effectiveness,immunogenicity and safety of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine revaccinations in the elderly: a systematic review. BMC Infect Dis. 2016 Nov 25;16(1):711. Review. PubMed PMID: 27887596; PubMed Central PMCID: PMC5124290.
12. Sundhedsdatastyrelsen. Det danske vaccinationsregister. https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/registre-ogservices/om-vaccinationsregisteret
13. Sundhedsstyrelsens retningslinjer til almen praksis. https://www.sst. dk/-/media/Udgivelser/2020/Corona/ Genaabning/Almen-praksis-ogspeciallaegepraksis/Haandtering-afCOVID-19---Omstilling-og-gradvisoeget-aktivitet-i-almen-praksis.ashx?la =da&hash=E767E5FB9A0A3A84A4160 692E1BDFDFF75BC53A2