Trafik og lægemidler

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

 

• Henrik L Hansen Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Syd
• Thor Grønlykke: IRF
• Bo Fredsted: Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Nord
• Cecilie Bryld, Marianne Adelhardt og Lene Garsdal: Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Øst

Der er kommet tiltagende fokus på trafik og lægemidler. Der er større og større evidens for, at både velkendte lægemidler som de stærke smertestillende midler og benzodiazepiner er af betydning for evnen til at kunne færdes sikkert i trafikken, samt at en række andre lægemidler kan være af betydning. I praksis kan det dog være vanskeligt at afklare, hvornår der er en reel risiko, og der derfor skal rådgives eller måske på anden vis handles. En række lægemidler er mærket med advarselstrekant, men det giver ikke altid en entydig vejledning til lægen.

Målet med denne udgave af Rationel Farmakoterapi er at give et opdateret overblik over reglerne for lægemidler og trafik samt at give specifik information om de enkelte lægemiddelgrupper og deres bivirkninger af betydning for bilkørsel. De formelle regler findes i Sundhedsstyrelsens Vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer (1).

Fornyelse af kørekort og lægemidler

Almindeligt kørekort til personbil er som udgangspunkt gyldigt, til man er 70 år. Der er i dansk lovgivning ikke noget krav om fornyelse, selv om der indtræffer sygdom og patienten eventuelt i den forbindelse begynder på en behandling med lægemidler, som kan indvirke på trafiksikkerheden. På den anden side forventes det, jvfr. §17 og §44 i Autorisationsloven, at læger er opmærksomme på deres patienters kørekortsforhold og om nødvendigt giver kørselsforbud og - i særlige tilfælde- foretager indberetning til Sundhedsstyrelsen.

Når man som læge ordinerer lægemidler i det daglige, bør restriktionerne i forhold til patienternes kørsel følge de retningslinjer, som gælder ved kørekortsfornyelse. I praksis betyder det, at ordinationer, som gør, at kørekort ikke vil kunne fornys i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning om kørekort, skal medføre kørselsforbud, så længe ordinationen har effekt. Det betyder, at ordination af korttidsvirkende opiater, de fleste benzodiazepiner og visse andre lægemidler skal medføre et kørselsforbud. De mere detaljerede regler fremgår af nedenstående afsnit.

Hvad er et kørselsforbud? 

I Sundhedsstyrelsens Vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer (1) bliver begrebet kørselsforbud brugt om ”den periode, i hvilken en læge har vurderet, at patienten ikke kan føre motorkøretøj på betryggende måde på grund af sit helbred”. Begrebet kørselsforbud bliver brugt i daglig tale, selv om læger formelt set ikke har kompetence til at udstede et egentligt forbud mod at føre motorkøretøj. En årsag til et kørselsforbud kan være ordination af lægemidler, som har betydning for bilistens evne til at køre et motorkøretøj.

Lægen skal altid informere patienten, hvis dennes helbred udgør en fare ved motorkørsel, så patienten er klar over sin situation. Lægen skal fortælle patienten, at han/hun skal indstille sin motorkørsel (kørselsforbud). Det lægelige kørselsforbud kan være for en begrænset periode eller permanent. Patienten kan derfor i princippet være underlagt et lægeligt kørselsforbud tidsubegrænset, uden at Sundhedsstyrelsen eller politiet skal have kendskab til det. Det er afgørende, at et kørselsforbud er journaliseret i lægens journal.

Det er den aktuelt behandlende læge, som har ansvaret for, at der i relevante situationer etableres et kørselsforbud. Er en patient indlagt, er det derfor lægen på sygehusafdelingen, som må sikre, at der etableres et kørselsforbud og lader denne information gå videre til egen læge. Egen læge må herefter ofte følge op på spørgsmålet om kørsel længere henne i sygdomsforløbet, når prognosen er bedre afklaret.

Kørselsforbuddets betydning

Et lægeligt kørselsforbud har en reel betydning ved uheld. Kører en patient med kørselsforbud alligevel, vil forsikringsselskabet kunne afvise erstatningskrav, og det vil endvidere kunne medføre, at politiet umiddelbart inddrager kørekortet.

Hvis lægen vurderer, at patienten ikke er indstillet på at overholde det lægelige kørselsforbud, skal lægen anmelde det til Embedslægeinstitutionen. Det gælder også, hvis lægen på et senere tidspunkt bliver bekendt med, at patienten ikke er indstillet på at overholde kørselsforbuddet. Hvis lægen også uden for sin virksomhed som læge observerer, at et kørselsforbud ikke overholdes, vil det være hensigtsmæssigt, at lægen følger op på dette i sit lægefaglige virke.

Lægen kan videregive helbredsoplysninger til Embedslægeinstitutionen uden patientens samtykke, når det sker i forbindelse med anmeldelse om patientens tilstand, som har betydning for patientens evner til at føre motorkøretøj. Lægen skal dog forinden have forsøgt at indhente patientens samtykke til videregivelse af helbredsoplysningerne.

I helt særlige akutte situationer, hvor det er nødvendigt at inddrage kørekortet med det samme, anmoder lægen om politiets bistand.

Lægemidler som kan have betydning for trafiksikkerheden

Den ordinerende læge bør sædvanligvis anbefale kørselspause, hvis patienten sættes i behandling med et lægemiddel, som kan indvirke på patientens evne til at køre sikkert. Kørselspausen kan i visse situationer undlades, hvis behandlingen bliver indledt med en lav dosis, og der derefter optrappes langsomt. Som udgangspunkt er det ikke acceptabelt, at der føres motorkøretøj under behandling med stærke smertestillende midler, benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler, fordi der uanset tilvænning, vil være en påvirkning af de kognitive funktioner svarende til promillekørsel. Der er dog opstillet nogle kriterier for, hvad der kan accepteres i forbindelse med kørsel, når lægen i øvrigt finder det forsvarligt.

Påbegyndelse af behandling med opiater eller benzodiazepiner vil som hovedregel medføre en påvirkning af de kognitive funktioner med det, der svarer til en alkoholpromille på 0,6 – 1,2. Det vil derfor ofte som minimum være relevant med en kørselspause på et par uger, men det må bero på en konkret lægelig vurdering, hvornår det skønnes forsvarligt, at patienten kan genoptage kørslen.

Ved ordinationer af lægemidler, som kan have indflydelse på evnen til at køre, bør det fremgå af journalen, at der er taget stilling til spørgsmålet om kørsel. Det vil være af afgørende betydning for patienten, hvis vedkommende bliver stoppet af politiet og screenet for lægemidler og narkotika. Der er lovgivningsmæssig nultolerance for hash og andre former for narkotika, samt for bevidsthedspåvirkende stoffer, der er klassificeret som farlige for trafiksikkerheden. Undtaget er kun situationer hvor der foreligger en lægelig ordination, som er inden for rammerne af Sundhedsstyrelsens vejledning om kørekort.

Brug af korttidsvirkende opiater

Gruppen af korttidsvirkende stærkt smertestillende lægemidler omfatter alle opiater, som ikke er enten et depotpræparat eller et langtidsvirkende præparat. I Tabel 1 ses en samlet oversigt over de lægemidler, som aktuelt er omfattet af denne gruppe. Bemærk, at gruppen også omfatter codein og kombinationspræparater, men ikke kombinationspræparater med under 10 mg codein taget i den maksimalt anbefalede dosering. Kodipar og Fortamol kan således ikke anvendes efter de nugældende regler.

Brug af korttidsvirkende opiater er som udgangspunkt ikke forenelig med bilkørsel. Det er veldokumenteret, at disse lægemidler udgør en betydelig trafiksikkerhedsmæssig risiko. Tages korttidsvirkende midler kun som en enkelt dosis undtagelsesvist og i særlige situationer, skal det ikke nødvendigvis medføre kørselsforbud. Det er heller ikke i sig selv hindrende for fornyelse af kørekort. Det forudsætter, at patienten er velinformeret og skønnes at efterleve ikke at må køre i tiden efter indtagelsen. Instruktionen af patienten bør ske med hensyntagen til halveringstiden for det pågældende præparat og den individuelle påvirkning.

Ordineres der stærk smertestillende medicin som injektion eller suppositorium må patienten ikke føre motorkøretøj, jf. Sundhedsstyrelsens vejledning. Den ordinerende læge skal give kørselsforbud så længe behandlingen står på, og kørekortet vil ikke kunne fornys, så længe behandlingen pågår.

Tabel 1. Oversigt over korttidsvirkende opiater. Fast brug af disse præparater er ikke forenelig med kørsel. Se tekst for detaljer. 

Generisk navn (handelsnavne i parentes)

Morfin, bortset fra depotpræparater Codein(Kombinationspræparater med under 10 mg codein er undtaget de generelle regler for denne gruppe. Hydromorfon (Palladon) Ketobemidon (Ketogan) Nicomorphin (Vilan) Oxycodon (Oxynorm), bortset fra depotpræparater Petidin Tramadol (Dolol, Tramadol) Fentanyl (andre administrationsformer end plaster)

Brug af langtidsvirkende opiater

Langtidsvirkende stærkt smertestillende lægemidler omfatter alle lægemidler, der tilhører ATC gruppe N02A, som enten er et depotpræparat eller har lang halveringstid. I Tabel 2 ses en samlet oversigt over de lægemidler, som aktuelt er omfattet af denne gruppe. Fortsat kørsel eller fornyelse af kørekort forudsætter, at der ikke gives større doser end den maksimalt anbefalede (se Tabel 2), og at lægen i øvrigt skønner, at patienten ikke er kognitivt påvirket af behandlingen. Endvidere er det under forudsætning af, at der i øvrigt ikke er helbredsmæssige forhold, der taler imod kørekort.

Det er ikke lovligt at køre bus eller taxa med betalende passagerer (erhvervsmæssig personbefordring, kategorierne Erhverv-B og Erhverv-D) hvis man har fået ordineret stærkt smertestillinde medicin, heller ikke langtidsvirkende præparater. Hvis sådanne præparater ordineres til patienter med kørekort til erhvervsmæssig personbefordring, skal den ordinerende læge nedlægge kørselsforbud til denne form for kørsel. Kørekort til erhvervsmæssig personbefordring vil ikke kunne fornys så længe behandlingen pågår.

Tabel 2. Vejledende absolut maksimale døgndoser (mg) for stærkt virkende analgetika (ACT-kode N02A) ved kørekort (listen er ikke udtømmende)

Generisk navn	Absolut maksimal døgndosis (mg) for anbefaling af kørekort
Hydromorphon depotpræp.	32
Fentanylplaster	100 mikrogram/time
Metadon	120
Morfin depotpræp.	360
Oxycodon depotpræp.	110
Tramadol depotpræp.	400
Buprenorphin resoribletter	Ingen maksimaldosis 1)

Brug af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler

Lægemiddelgruppen benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler omfatter en række lægemidler med meget forskellige halveringstider, og dermed også med forskellig risiko for trafiksikkerheden. En række lægemidler tilhørende denne gruppe skal medføre kørselsforbud så længe behandlingen står på. I Tabel 3 ses en oversigt over de væsentligste præparater og muligheden for at ordinere dem i forbindelse med kørsel.

Ved ordination af de præparater, der er forenelig med bilkørsel skal sædvanligvis anbefales kørselspause ved iværksættelse af behandlingen, og ved markant øgning af dosis af igangværende behandling. Det vil normalt være passende med en kørselspause på 4 uger, men længden skal altid bero på en konkret vurdering.

Hvis en patient tager benzodiazepiner med en halveringstid på højst 10 timer og kun som en enkelt dosis, undtagelsesvist, dvs. højest 3 - 4 gange per måned, eller i særlige situationer, vil det ikke medføre særlige restriktioner i kørekortets gyldighedsperiode. Lægen skal rådgive patienten om ikke at føre motorkøretøj i tiden efter indtagelsen, under hensyntagen til halveringstiden for det pågældende præparat og den individuelle påvirkning. Det er hensigtsmæssigt, at der ved behandling af enkeltstående angsttilstande, fx behandling af tandlægeskræk, vælges et præparat med kort halveringstid.

Ved fast behandling med benzodiazepiner med halveringstid på højst 10 timer, herunder korttidsvirkende benzodiazepinlignende midler til søvninduktion, vil Sundhedsstyrelsen sædvanligvis anbefale en tidsbegrænsning i kørekortet på ét år

Kørekort (alle kategorier) kan ikke anbefales ved samtidig brug af stærk smertestillende medicin i fast dosering og benzodiazepiner/benzodiazepinlignende midler, undtaget når de korttidssvirkende midler (halveringstid < 5 timer) anvendes mod søvnløshed i anbefalet dosering, og kørslen ikke finder sted i timerne efter indtagelsen.

Tabel 3: De væsentligste benzodiazepin-præparater og muligheden for at ordinere dem i forbindelse med kørsel.

Registreret indikation	Halveringstid (timer)	Ekvieffektiv dosis (mg)	Max døgndosis (mg) for anbefaling af kørekort (alle kat. )
Søvnbesvær
Flunitrazepam	24	0,5	Kørekort kan ikke anbefales
Lormetazepam	10	1	1
Nitrazepam	24	5	Kørekort kan ikke anbefales
Triazolam	3	0,125	0,125
Zaleplon	1 til 2	10	10
Zolpidem	2	10	10
Zopiclon	5	7,5	7,5
Angst og uro
Alprazolam	12	0,5	Kørekort kan ikke anbefales
Bromazepam	15	3	Kørekort kan ikke anbefales
Chlordiazepoxid	72	10	Kørekort kan ikke anbefales
Clobazam	40	10	Kørekort kan ikke anbefales
Diazepam	72	5	Kørekort kan ikke anbefales
Lorazepam	12	1	Kørekort kan ikke anbefales
Oxazepam	10	15	30
Clonazepam	40	0,5	Kørekort kan ikke anbefales ved ikke registreret indikation

Brug af psykofarmaka

Det er vigtigt at vurdere evnen til at køre bil i forbindelse med behandling med psykofarmaka, da en del stoffer giver meget betydelig sedation og kognitive bivirkninger. Det er dog ikke muligt at opstille grænseværdier for psykofarmaka, da der er stor variation, og eksempelvis patienter i langtidsbehandling for depression klarer sig muligvis bedre i trafikken end ikke-behandlede.  Information er således den vigtigste foranstaltning til at undgå trafikal risiko. 

Lægemidler som påvirker evnen til at køre bil bør føre til enten kørselsforbud umiddelbart i forbindelse med indtag eller kørselsforbud hele døgnet afhængigt af virkningsvarighed. De fleste lægemidler vil have aftagende påvirkning over tid både hvad angår sedation og kognitive effekter, men dette er generelt dårligt undersøgt, så et midlertidigt kørselsforbud med en revurdering af patienterne efter en-to uger er generelt tilrådeligt for mange lægemidler. For de fleste stoffer vil der stadig være en residual påvirkning. Patienternes subjektive klager aftager tilsvarende, men persisterer for en del patienter, og mange, der ikke oplever træthed, er alligevel påvirket når dette undersøges systematisk. Patientens subjektive følelse af træthed, reaktionevne og køreevne bør derfor suppleres med lægens kliniske vurdering, men der er ikke nogen udbredt vurderingsmetode til dette.

Hvis lægemidler med kort virkningsvarighed tages til natten er det som oftest uproblematisk i praksis, men det er vigtigt at patienterne er opmærksomme på, at de ikke kan køre om natten, hvis der skulle opstå behov for dette. Indtag af sederende lægemidler om dagen, især i forbindelse med start eller forøgelse af dosis, er imidlertid et betydeligt problem og midlertidigt eller blivende kørselsforbud i forbindelse med indtag må som hovedregel anbefales.

Blandt de antipsykotiske lægemidler er quetiapin (Seroquel), olanzapin (Zyprexa) betydeligt sederende, men også eksempelvis chlorprotixen (Truxal) og zuclopenthixol (Cisordinol) bør give anledning til nøje overvejelse af evnen til at køre bil. Dette gælder også depotformuleringer, som eksempelvis Seroquel Prolong, der heller ikke i denne henseende frembyder nogen fordele. 

For risperidon er det vist at køreevnen i nogle test bliver dårligere, det gælder variation køretøjets laterale afstand til vejstriben, hvor effekten er større end svarende til promillekørsel, samt øget risiko-tagning ved pludselige hændelser, hvor effekten er den samme eller større end ved promillekørsel.

For antidepressiva gælder det at NaSSA, både mirtazapin og mianserin, er meget sederende, men disse  udskrives overvejende til natten. Hvis de udskrives om dagen bør effekten vurderes jf. tidligere.. Det samme gælder ved start af amitriptylin og visse andre tricykliske antidepressiva. SSRI og SNRI’ere er sædvanligvis uproblematiske. Lægen bør til gengæld overveje risikoen for suicidale impulser hos depressive patienter, der kan føre til trafikfarlighed, herunder skal lægen være opmærksom på den øgede risiko i forbindelse med påbegyndelse af SSRI behandling.  

Behandling med centralstimulerende og andre lægemidler ved hyperkinetiske forstyrrelser

Hvis der er fundet indikation for behandling med centralstimulerende lægemidler, skal dosis, ud fra et trafiksikkerhedsmæssigt synspunkt, være tilstrækkelig høj til at sikre, at tilstanden er velbehandlet. Ubehandlet ADHD er sædvanligvis blevet anset som en væsentlig trafiksikkerhedsmæssig risiko, om end dette på det seneste er blevet betvivlet i en større metaanalyse. 

De forskellige præparater til behandling af disse tilstande har forskellig bivirkningsprofil. Methylphenidat (Ritalin) kan medføre betydende bivirkninger, og det må altid vurderes konkret, i hvilket omfang patienten er påvirket. Den anførte maksimaldosis i Sundhedsstyrelsens vejledning om kørekort (3 mg/kg/døgn) er væsentlig over den sædvanlige terapeutiske dosis og vil ofte medføre bivirkninger. Lægemidlet atomoxetin (Strattera) har sædvanligvis færre bivirkninger.

Behandling med antihistaminer

Antihistaminer har forskellig sedativ effekt, og effekten på de kognitive funktioner varierer mellem forskellige patienter, Eksempelvis prometazin (Pheneregan) er betydeligt sederende og her bør nedlægges kørselsforbud i forbindelse med indtag.  

Referencer

1. Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer. Vejledning nr. 9584 af 10/10/2013.
2. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction