Seponering af medicin

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Vær opmærksom på, at der er udgivet et nyt månedsblad om seponeringslisten. Det nye månedsblad ligger her.

 

• Pia Ehlers: Region Midtjylland
• Merete Willemoes Nielsen: Region Syddanmark
• Heidi Kudsk: Region Nordjylland
• Palle Mark Christensen: Region Midtjylland
• Jens Ulrik Rosholm: Geriatrisk afdeling G, Odense Universitetshospital
• Søren Ilsøe Moreno: IRF, Sundhedsstyrelsen

Vi har i dag talrige retningslinjer for opstart af behandlinger, men de er oftest ikke ledsaget af tilsvarende evidensbaserede retningslinjer for seponering af behandlingen. Derudover kan der være forhold for den enkelte læge, som gør det sværere at seponere frem for at fortsætte behandlingen − fx manglende tid, økonomi og uklarhed om den oprindelige indikation. 

Hvorfor kan man overveje at seponere? 

Polyfarmaci er en velkendt risiko for interaktioner og bivirkninger med nedsat livskvalitet til følge. Ligeledes er polyfarmaci forbundet med nedsat compliance, hvorved patienten (og ikke den ordinerende læge) måske selv prioriterer sin behandling. Det er dog ikke blot antallet af lægemidler, der er afgørende for patienternes livskvalitet. Særligt hos ældre patienter kan det give anledning til utilsigtede hændelser, hvis de behandles med et eller flere risikolægemidler (1). 75 % af de indlæggelser, som skyldes forkert medicinordination eller medicinhåndtering, udgøres af: Blodfortyndende medicin, gigtmidler (NSAID) og vanddrivende medicin (2). Derfor er det vigtigt at være opmærksom på, om der er risikolægemidler på patientens medicinliste. 

Hvornår kan man seponere?

Som hjælp til at screene medicinlister for kandidater til seponering kan bruges:

• Rød-gul-grøn-liste − liste over risikopræparater, der bør undgås til ældre, da de svækker deres funktionsevne. Udarbejdet af IRF.
• Datafangst-rapporten »Storforbrugere af medicin«. Her er præparater fra rød-gul-grøn-listen tilsvarende farvemarkeret, så det er nemt at spotte risikopræparaterne.
• STOPP-liste − Der er udarbejdet en dansk version af »Screening Tool of Older People’s potentially inappropriate Prescriptions« (STOPP), findes på www.danskselskabforgeriatri.dk − udvalgte kriterier er bearbejdet af IRF. 

Hvert lægemiddel skal vurderes som led i medicingennemgangen og herunder også berettigelsen af fortsat behandling. For hvert lægemiddel skal man vurdere, om der fortsat er indikation, og om behandlingen er livsnødvendig, forebyggende eller symptomlindrende (3). Derudover skal man være opmærksom på såkaldte »adverse drug withdrawal events« (ADWEs) (seponeringssymptomer), fx øget syresekretion ved abrupt stop med protonpumpehæmmere. Der kan også være bivirkninger relateret til det at stoppe behandlingen som følge af en akut forværring af den underliggende sygdom (4). Hyppigheden af denne type bivirkninger er associeret til antallet af lægemidler, der seponeres samtidigt. 

Seponering sker i samarbejde med patienten 

De enkelte retningslinjer for sygdomsbehandling er lavet for specifikke sygdomme, men anbefalingerne er ikke vurderet i forhold til andre retningslinjer. Derfor er det nødvendigt at foretage individuelle faglige vurderinger af, i hvilken grad en retningslinje overhovedet kan eller skal bruges på den enkelte patient. Ved flere sygdomme må det også vurderes, hvilke dele af hvilke retningslinjer der skal vægtes højest. Det væsentlige er det individuelle patientkendskab samt respekten for den enkeltes autonomi. Fravalg af behandling eller seponering sker således i et samarbejde med patienten, og det er vigtigt at begrunde i journalen, hvorfor en behandling er fravalgt eller seponeret, samt at anføre, at patienten er indforstået hermed. 

Det er ikke min ordination = ikke mit ansvar? 

Mange patienter henvises til andre læger, men på sigt bliver det ofte den praktiserende læge, der viderefører behandlingen og fornyer recepterne. Vær opmærksom på, at den, der udskriver recepten, er ansvarlig for både ordinationen, en behandlingsplan for det konkrete lægemiddel og en plan for opfølgning. Der kan forekomme behandlinger, hvor indikationen ikke længere er opfyldt, og hvor ingen reelt tager stilling til, om behandlingen skal fortsætte. En væsentlig barriere synes at være eventuelle juridiske implikationer ved ændringer i andres ordinationer. Det er derfor vigtigt, at der aftales en behandlingsplan, så man kan stå inde for behandlingen, hvis man overtager ansvaret for den. Ved faglig uenighed om specifikke ordinationer bør den, der har opstartet den oprindelige ordination, videreføre behandlingen eller ændre den til noget, som begge parter kan stå inde for.

Det er vigtigt at informere patient/ pårørende om baggrunden for ændringer og anføre begrundelserne i journalen (5). 

Hvordan foretager man en medicingennemgang? 

Seponering er ikke en isoleret handling, men en del af en grundig medicingennemgang. Hvordan en medicingennemgang foretages, og hvordan den enkelte praksis organiserer arbejdsgangene for at gennemgå patienternes medicinlister, se: 

• Kunsten at seponere lægemidler, artikel i månedsbladet, 2007/11 
• Medicingennemgangsfolderen 

Du kan også tilmelde dig IRF’s kurser om medicingennemgang eller regionernes forskellige tilbud om medicingennemgang og tilbud fra private apoteker og kliniske farmakologiske afdelinger (se desuden boksen med gode redskaber). 

Den største udfordring er, at det kræver tid at organisere det. Klinikken skal vælge, hvilken organiseringsmodel man ønsker at arbejde efter, og hvilke personer der kan inddrages i arbejdet med medicingennemgang. Det er primært en lægeopgave at lave medicingennemgang. Ordination og seponering af receptpligtige lægemidler er et lægeligt ansvar. Det er vigtigt, at den ordinerende læge dokumenterer medicinafstemning i det Fælles Medicinkort (FMK), da andre sundhedspersoner hermed kan se, hvornår og af hvem FMK sidst er opdateret. 

Hvad får man ud af en -medicingennemgang? / Tidskrævende og besværligt? 

Det tager tid at lave en medicingennemgang, men det giver også et godt overblik over patientens behandling, der nu er velbegrundet, opdateret og sikker. På den lange bane vil strukturerede rutiner omkring medicingennemgang spare tid, da det giver et hurtigere overblik for både den ordinerende læge og andre sundhedspersoner og formodentlig færre henvendelser fra fx plejecentre om uklarheder. 

Taksigelser 

Artiklen er blevet til i samarbejde mellem de fem regioner og IRF. Tak for væsentlige bidrag fra: Mikala Holt Havndrup, Region Sjælland, Lone Due, Region Hovedstaden samt Michael Simon Nixon, Københavns Universitet.

Gode redskaber

• Rød-gul-grøn fra IRF
• Opstartsliste fra IRF
• DSAM kliniske vejledning: Den ældre patient (Kapitel om seponering)
• Regionerne tilbyder hjælp til medicingennemgang

Gode tommelfingerregler

• Ethvert lægemiddel skal vurderes som led i medicingennemgangen − herunder også berettigelsen af fortsat behandling.
• Vurder, om behandlingen er livsvigtig, symptomlindrende eller forebyggende.
• Tænk forventet restlevetid, når indikationen for forebyggende behandling vurderes.
• Seponer al forebyggende behandling hos terminale patienter.
• Lav en plan og en klar aftale med patienten − En vellykket seponering er en fælles proces mellem læge og patient (og eventuelt pårørende/plejepersonale).
• Seponering er en proces − lav kun om på en/få ting ad gangen.
• Start evt. med reduktion af dosis. Udtrapning er ofte at foretrække − Vær opmærksom på »rebound-fænomener«. Specielt psykofarmaka, andre CNS-aktive stoffer og stærke analgetika bør udtrappes.
• Følg altid op på en seponering.
• Genoptagelse af behandling er ikke udtryk for fejl − men grundighed.

Korrespondance

Hvis du har spørgsmål eller kommentarer, kan du skrive til: irf@sst.dk. 

Litteraturreferencer

1. Saedder EA, Brock B, Nielsen LP et al, Identifying high-risk medication: a systematic literature review. Eur J Clin Pharmacol. 2014 Jun;70(6):637-45. doi: 10.1007/s00228-014-1668-z. Epub 2014 Mar 27.
2. Pirmohamed M, James S, Meakin S et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ. 2004 Jul 3;329(7456):15-9.
3. Den ældre patient. Klinisk vejledning for almen praksis. 2012. 
4. Graves T, Hanlon JT, Schmader KE et al. Adverse events after discontinuing medications in elderly outpatients. Arch Intern Med. 1997 Oct 27;157(19):2205-10. 
5. Lægens ansvar ved ordination og receptudstedelse. Sundhedsstyrelsen. 2013.