Rejsediarré

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Vær opmærksom på, at der er udgivet et nyt månedsblad om loperamid mod diarré. Det nye månedsblad ligger her.

 

Montezumas Revenge, Cairo Twostep, Delhi Belly

Af Carsten Schade Larsen­, Jørgen Engberg­­ og Anders Koch­­­
­­­ Infektionsmedicinsk Afdeling Q, Aarhus Universitetshospital, Skejby
­­­ Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Slagelse Sygehus
­­­ Infektionsepidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut og Epidemiklinikken, Rigshospitalet

Rejsediarré er den hyppigste rejserelaterede sygdom blandt rejsende i udviklingslande. Ved en to-ugers rejse til udviklingslande vil 20-60% få rejsediarré. Blandt 1.200 hollandske rejsende til disse lande fik 50% rejsediarré på rejser af mediant 3 ugers varighed.
Rejsediarré er oftest en kortvarig, selvlimiterende sygdom, der ikke kræver farmakologisk behandling. Men rejsediarré kan behandles med bl.a. loperamid, og spørgsmål om medicinsk forebyggelse og behandling melder sig derfor ofte før en rejse.

Definition og ætiologi

Rejsediarré defineres klassisk som >3 uformede afføringer pr. dag med ledsagesymptomer (mavekramper, kvalme, opkastning, feber og/eller blod i afføringen), og mild rejsediarré som en eller to uformede afføringer pr. dag uden ledsagesymptomer.
Rejsediarré kan opstå på alle lokaliteter. Spædbørn, småbørn og unge voksne (15-30 år) er i særlig risiko for at få rejsediarré, uafhængigt af rejsemåde.
En lang række patogener kan forårsage rejsediarré (Tabel 1). Bakterier forårsager omkring 80% af rejsediarré-tilfælde. De hyppigste er diarréfremkaldende E. coli (især ETEC) og Campylobacter. Blandt virus er rota- og norovirus væsentlige årsager (rotavirus særligt blandt små børn) og blandt parasitter Giardia lamblia og  Entamoeba histoly-tica.

Forebyggelse af rejsediarré

Håndhygiejne og 𠊍iætetiske restriktioner
De fleste tarmpatogene mikroorganismer smitter fæko-oralt via indtagelse af forurenet drikkevand eller fødemidler. I mange år har anbefalingen været »boil it, cook it, peel it or forget it«, men der er overraskende ingen evidens for, at diætetiske restriktioner reducerer incidensen af rejsediarré. Et enkelt retrospektivt studie har vist, at brug af alkohol-baseret hånddesinfektionsmiddel signifikant reducerer risikoen for rejsediarré fra 30% til 17%. Den pragmatiske konklusion er, at rejsende bør anbefales at købe og drikke vand på flaske og udvise god håndhygiejne, især før måltider. Håndvask med vand og sæbe er tilstrækkeligt, men hvis dette ikke er tilgængeligt, kan håndsprit med mindst 60% alkohol anvendes.

Probiotika
Der markedsføres en række probiotika, som indeholder levende mikro-orga-nis-mer enten bakterier, fx Lactobacillus rhamnosus GG, eller gærsvampe, fx Saccharomyces boulardii, som menes at have en gunstig effekt på tarmfloraen og visse sygdomstilstande. Probiotika er ikke lægemidler, men er registreret som kosttilskud. Generelt er brug af probiotika sikker og uden bivirkninger. Talrige randomiserede placebokontrollerede studier har imidlertid ikke vist overbevisende evidens for, at probiotika væsentligt reducerer risikoen for rejsediarré. Der er heller ikke påvist signifikant effekt af synbiotika, som er en kombination af præ- og probiotika. Samlet er der således ikke tilstrækkelig evidens til anbefaling af pro-, præ- eller synbiotika til reduktion af risikoen for rejsediarré.

Vaccination
Rejsediarré er et syndrom, som kan forårsages af flere forskellige mikroorganismer, og der er ingen vaccine, der giver tilfredsstil-lende beskyttelse mod rejsediarré. Der er på nuværende tidspunkt markedsført vacciner, der giver beskyttelse mod diarré forårsaget af Vibrio cholerae og ETEC (Dukoral) samt rotavirus (Rotarix, Rotateq).
Dukoral er en oral, inaktiveret helcelle/rekombinant toksin B-subenhed vaccine, der er registreret til beskyttelse mod kolera. Den giver 80% beskyttelse mod kolera i op til 2 år. Infektion med V. cholerae er oftest asymptomatisk eller giver kun mild/moderat diarré og er formentligt årsag til nogle få tilfælde af rejsediarré. Den beskyttende effekt af Dukoral mod rejsediarré skyldes derfor overvejende, at der er betydende homologi mellem koleratoksinet og et varmelabilt toksin (LT), der produceres af ETEC, som er den hyppigste årsag til rejsediarré. Et Cochrane-review fra 2013 har konkluderet, at der ikke er tilstrækkelig evidens til at anbefale brug af Dukoral til beskyttelse mod rejsediarré forårsaget af ETEC, og European Medicine Agency har ikke godkendt vaccinen til indikationen rejsediarré. Mens nogle internationale eksperter mener, at vaccinen bør forbeholdes risikogrupper, der risikerer alvorligt forløb af rejsediarré, fx patienter med kronisk inflammatorisk tarmsygdom og diabetes, er vaccinen dog stort set bivirkningsfri, og der er ingen problemer i at give den til andre rejsende, der gerne vil betale for den. Numbers needed to vaccinate (det antal, der skal vaccineres for at forebygge ét tilfælde) er 10, hvilket sammenlignet med andre rejsevacciner er lavt.
Der er to rotavirus-vacciner tilgængelige, Rotarix og Rotateq, som begge er effektive og sikre. Begge indeholder levende svækket rotavirus og administreres oralt. Man bør overveje at rotavirus-vaccinere spædbørn, der skal på længerevarende ophold eller udstationeres i et udviklingsland, for at forhindre, at de får svær akut rotavirus-gastroenteritis under opholdet.

Antibiotikaprofylakse
Tidligere anvendtes doxycyklin og sulfamethoxazol/trimetoprim forebyggende mod rejsediarré, men grundet udbredt resistens anbefales disse ikke længere. Globalt er der tiltagende resistens overfor fluorquinoloner, hvorfor den forebyggende effekt på rejsediarré ligeledes må formodes at være faldet.
Generelt anbefales antibiotika ikke til forebyggelse af rejsediarré. Der er bekymring for bivirkninger, resistensudvikling og ko-lonisering af tarmen med multiresistente enterobakterier.
Antibiotikaprofylakse kan udelukkende overvejes til personer, hvor en episode med rejsediarré kan få store helbredsmæssige konsekvenser, fx personer med kronisk inflammatorisk tarmsygdom, immunsupprimerede, HLA-B27-positive samt personer med tidligere reaktiv artritis eller med øget modtagelighed, fx ventrikelresecerede. Beslutning om forebyggende antibiotika vurderes at være en specialistopgave. For personer tilhørende risikogrupper er det i langt de fleste tilfælde tilstrækkeligt at udstyre disse med antibiotika til selvbehandling af rejsediarré.

Behandling af rejsediarré

Formålet med selvbehandling af rejsediarré er at forhindre dehydrering, afkorte forløbet, mildne symptomer, undgå, at man skal ændre rejserute, undgå behov for usikker (lokal) lægehjælp og i værste fald få ødelagt sin ferie. Turister med rejsediarré, der søger lokal lægehjælp i udviklingslande, risikerer at få foretaget venepunktur, injektioner eller infusioner med usterile nåle eller sprøjter.
Rejsediarré er i langt de fleste (> 95%) tilfælde kortvarig, selvlimiterende og ukompliceret og går over uden specifik behandling.
Væsentligst er væske- og elektrolytbehandling, mens behandling af mild rejsediarré med antibiotika frarådes.

Væske- og elektrolytbehandling
Væske- og elektrolyterstatning er hjørnestenen i behandlingen. Kontrol af væskebalancen er særlig vigtig hos småbørn og blandt ældre, og her kan eventuelt anvendes oral rehydration solution (ORS), fx Revolyt. Voksne skal blot opfordres til at indtage rigelig væske, 2.500 ml/døgn plus 200 ml for hver løs afføring, samt kulhydrater og salte. Man kan evt. fremstille en hjemmelavet blanding bestående af én liter kogt vand tilsat otte teskefulde sukker, en teskefuld salt og saft af to appelsiner. Til mindre børn anbefales dog anvendelse af ORS. Diæt, fx i form af banan, ris, æble og toast (BRAT), har ikke nogen effekt på varigheden af diarré.

Obstipantia
Peristaltikhæmmende obstipantia som loperamid har god effekt på symptomerne, men bør undgås som monoterapi ved blodig diarré og feber, og brugen bør begrænses til 48 timer. »Loperamid bør ikke anvendes til børn <2 år« (som noteret på medicin.dk) ELLER en anden formulering, som passer med medicin.dk’s formulering med ingen loperamid-tabletter til børn <6 år og ingen loperamid-opløsning til børn <2 år. Loperamid kan anvendes ved mild rejsediarré, men også ved svære tilfælde, hvis det tages sammen med antibiotika. Denne kombination afkorter varigheden af diarré og reducerer antallet af løse afføringer sammenlignet med antibiotika alene.

Antibiotikabehandling
Antibiotikabehandling kan mildne og forkorte forløbet af rejsediarré, såfremt udløsende bakterie er følsom. Antibiotikabehandling reducerer den gennemsnitlige varighed af diarré fra ca. 3 til 1,5 døgn. Stoffer, der kan anvendes til selvbehandling af rejsediarré, er azithromycin, ciprofloxacin og rifaximin (Tabel 2). Rifaximin er i 2011 registreret i Danmark til behandling af rejsediarré forårsaget af ikke-invasive bakterier (rifaximin absorberes ikke fra tarmlumen), men da det netop ofte er mucosa-invasive bakterier som Salmonella, Campylobacter og Shigella, der forårsager anti-biotikakrævende rejsediarré, begrænses anvendeligheden af rifaximin.
Resistensudvikling mod fluorquinoloner, ampicillin og sulfamethoxazol/trime-thoprim har bevirket, at disse stoffer ikke længere er effektive ved rejser til bestemte destinationer. Således er der nu fluorquinolon-resistens i mere end 80% af Campy-lobacter-infektioner erhvervet på populære danske rejsedestinationer som Thailand, Spanien og Portugal. Blandt hjemvendte rejsende med Salmonella Typhimurium og Salmonella Ente-ritidis gastroenteritis er 15-25% af bakterierne fluorquinolon-resistente, og for Campylobacter-infektioner 80-90%. Makrolidresistens i Campylobacter forekommer, men er generelt meget lav (< 5%).
Yderligere er udlandsrejse en risikofaktor for kolonisering af tarmen med multiresistente enterobakterier. Gennemsnitligt er 30% af hjemvendte rejsende koloniseret med Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producerende E. coli. Nylige studier har vist, at antibiotisk behandling af rejsediarré øger risikoen for at være koloniseret.
Samlet set frarådes derfor behandling af mild rejsediarré med antibiotika.
Selvbehandling af rejsediarré med antibiotika anbefales kun til visse risikogrupper samt til rejsende med moderat/svær rejse-diarré, hvor sikker lokal lægehjælp ikke er umiddelbart tilgængelig (fx rejsende til eksotiske destinationer). I det tilfælde anbefales azithromycin som førstevalg pga. bredt virkningsspektrum og udbredt resistens mod ciprofloxacin, særligt af Campylobacter. Azithromycin er særligt at foretrække ved rejse til Asien og Sydeuropa.
Ved høj feber (> 38,5°C) i mere end nogle få dage, diarré i mere end 14 dage samt ved vedvarende blodige eller slimede afføringer bør den rejsende søge læge, idet mere alvorlig infektion som amøbiasis eller shigellose kan mistænkes. Hvis der ikke umiddelbart er adgang til lægehjælp, kan den rejsende ved svigt af 1.-valgs-behandling (azithromycin eller ciproxin) forsøge metronidazol, som virker på amøbiasis og giardiasis.
Endeligt skal rejsende til malariaegne gøres opmærksom på, at diarré og feber kan være symptomer på malaria, og ved persisterende feber bør man i højere grad søge læge end selvbehandling med (uvirksomme) antibiotika.

Korrespondance
Anders Koch, aok@ssi.dk.

Litteraturreferencer

Ahmed T, Bhuiyan TR, Zaman K, Sinclair D, Qadri F: Vaccines for preventing enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) diarrhea (Review) Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 5;7:CD009029. doi: 10.1002/14651858.CD009029.pub2.

Belderok SM, van den Hoek A, Kint JA, Schim van der Loeff MF, Sonder GJ. Incidence, risk factors and treatment of diarrhoea among Dutch travellers: reasons not to routinely prescribe antibiotics. BMC Infect Dis. 2011 Oct 29;11:295.

Blaser M, Engberg J. Clinical Aspects of Campylobacter jejuni/coli Infections. Chapter 6 in Campylobacter 3rd Edition. Irving Nachamkin, Christine Szymanski & Martin Blaser (eds.). ASM Press, Washington DC. 2008.

DANMAP 2011. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. ISSN 1600-2032. http://www.danmap.org

DANMAP 2013. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. ISSN 1600-2032. http://www.danmap.org

DuPont HL. Ericsson CD, Farthing MJG, Gorbach LK, Rombo L, Steffen R, Weinke T: Expert Review of the Evidence Base for Prevention of Travelers´ Diarrhea. Journal of Travel Medicine 2009; 16, 149-160.

Grimwood K, Buttery JP: Clinical update: rotavirus gastroenteritis and its prevention. Lancet 2007; 370; 302-304

Henriey D, Delmont J, Gautret P: Does the use of alcohol-based hand gel sanitizer reduce travellers´diarrhea and gastrointestinal upset?: A preliminary survey. Travel Medicine and Infectious Diseases 2014; 12, 494-498.
Hill DR, Ford L, Lalloo DG: Oral cholera vaccines: use in clinical practice. Lancet Infectious Diseases 2006, 6, 361-373.
HU Y, Ren J, Zhan M, Li W, Dai H: Efficacy of Rifaximin in Prevention of Travelers´ Diarrhea: A Meta-Analysis of Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trials. Jpurnal of Travel Medicine 2012, 19, 352-356.
Huang DB, Awasthi M, Le BM et al: The role of diet in the treatment of travellers´diarrhea: a pilot study. Clinical Infectious Diseases 2004, 39, 468-471.
Kantele A, Lääveri T, Mero S, Pakkanen SH, Ollgren J, Antikainen J: Antimicrobials Increase Travelers´ Risk of Colonization by Extended-Spectrum Betalactamase-Producing Enterobacteriaceae. Clinical Infectious Diseases 2015; 60; 837-846
Kozicki M, Steffen R, Schär M: “Boil it, Cook it, Peel it or Forget it”: Does this Rule Prevent Travellers´Diarrhoea? International Journal of Epidemiology 1985; 14; 169-172.
López-Gigosos R, Campins M, Calvo MJ, Pérez-Hoyos S, Díes-Domingo J, Salleras L et al: Effectiveness of the WC7rBS oral cholera vaccine in prevention of traveller´s diarrhea. A prospective cohort study. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2013,9,692-698.
Lundkvist J, Steffen R, Jönsson B: Cost-Benefit of WC/rBS Oral Cholera Vaccine for Vaccination Against ETEC-Caused Travelers´Diarrhea. Journal of Travel Medicine 2009, 16, 28-34.
McFarland LV: Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveller´s diarrhea. Travel Medicine and Infectious Diseases 2007, 5, 97-105.
Peltola H, Siitonen A, Kyrönseppä H, Simula I, Mattila L, Oksanen P et al: Prevention of travellers´diarrhoea by oral B-subunit/whole-cell cholera vaccine. Lancet 1991, 338, 1285-1289.
Riddle MS, Arnold S, Tribble DR: Effect of Adjunctive Loperamide in Combination with Antibiotics on Treatmen Outcomes in Traveler´s Diarrhea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinincal Infectious Diseases 2008, 47, 1007-1014.
Sazawal S, Hiremath, Dhingra U, Malik P, Deb S Black RE: Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of masked, randomized, placebo-controlled trials. Lancet Infectious Diseases 2006, 6, 374-382
Shlim DR. Looking for evidence that personal hygiene precautions prevent traveler´s diarrhea. Clinical Infectious Diseases 2005; 41 (suppl 8): S531-535.
Steffen R, Hill DR, DuPont HL: Traveler´s Diarrhea. A Clinical Review. JAMA 2015, 313, 71-80.

Steffen R, Collard F, Tornieporth N, Campbell-Forrester S, Ashley D, Thompson S, Mathewson JJ, Maes, E,
Stephenson B, DuPont HL, von Sonnenburg F. Epidemiology, etiology, and impact of traveler' diarrhea in Jamaica. JAMA 1999;281:811-7.
Vicente A, Barros R, Florinda A, Silva A, Hanscheid T. High rates of fluoroquinolone-resistant Campylobacter in Portugal – need for surveillance. Eurosurveillance 2008, 13(6).

Virk A, Madrekar J, Berbari EF, Boyce TG, Fischer PR, Kasten MJ et al.: A rondomized, Double Blind, Placebo-Controlled Trial of an Oral Synbiotic (AKSB) for Prevention of Travelers´ Diarrhea. Journal of Travel Medicine 2013, 20; 88-94.
Weinke T, Liebold I, Burchard GD, Frühwein N, Grobusch MP, Hatz C et al.: Prophylactic immunization against traveller´s diarrhea by enterotoxin-forming strains of Eschericia coli and against cholera: Does it make sense and for whom? Travel Medicine and Infectious Diseases 2008, 6, 362-367.

Wyss MN, Steffen R, Dhupdale NY, Thitiphuree S, Mutsch M. Management of travelers´ diarrhea by local physicians in tropical and subtropical countries – a questionnaire survey. Journal of Travel Medicine 2009; 16, 186-190