Off-label, magistrelle og udleveringstilladelser

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

 

Læger kan stå i en situation, hvor der er behov for at anvende lægemidler, der ikke er markedsført i Danmark, eller hvor anvendelsen falder uden for de(n) godkendte indikation(er).

I sådanne tilfælde gør særlige forhold sig gældende. Som hjælp til at skabe et overblik over disse præsenteres her gældende forhold for off-label brug, magistrelle lægemidler og udleveringstilladelser. For mere detaljeret information henvises til www.irf.dk.

Som for alle andre lægemidler gælder det, at den behandlende læge har det faglige ansvar for ordinationen af lægemidlet og skal sætte sig ind i dosering, bivirkninger, kontraindikationer, særlige advarsler og forsigtighedsregler.

Off-label brug af lægemidler

Ivar Gøthgen Hejde, Embedslægeinsitutionen Øst og Tilsyn, Sundhedsstyrelsen

Ansvaret for en behandling påhviler den til enhver tid behandlende læge. Læger har ret til frit at ordinere medicin – også til andre sygdomme end det lægemidlet er godkendt til - og det er en grundlæggende og afgørende forudsætning for at sikre et professionelt valg af den bedste behandling til patienterne. Ordination og anvendelse af medicin udenfor godkendt indikation, såkaldt off-label brug, er velkendt og udbredt over hele verden, og vil indenfor visse terapiområder være eneste fagligt forsvarlige behandlingsmodalitet.  For visse lægemidler er der dog begrænset ordinationsret eksempelvis i forhold til krav til lægens speciale, og ordinerende læger har ansvaret for at være bekendt med disse begrænsninger.

For ethvert godkendt lægemiddel er der et tilhørende produktresume. Af produktresumeet fremgår de vilkår lægemidlet er godkendt på. Det er firmaet bag produktet, der søger sundhedsmyndighederne om såvel indikationsområde og andre vilkår, præparat ønskes godkendt med. Sundhedsmyndighederne vurderer herefter, ud fra en risk-benefit vurdering, om der er tilstrækkelig dokumentation til at den/de ønskede indikationer og andre vilkår kan godkendes.  Efterfølgende er det alene firmaet, der afgør om indikationsområdet skal søges udvidet, hvis der eksempelvis er yderligere lægevidenskabelig forskning, der viser, at lægemidlet er virksomt på en i første omgang afvist indikation eller der er ny lægevidenskabelig forskning, der viser, at lægemidlet er virksomt på en ny indikation. Sundhedsmyndighederne kan ikke pålægge en ansøger, at søge om en given indikation, lægemiddelform, styrke eller andet.

Enhver brug af medicin uden for et godkendt produktresume er off-label brug. Off-label anvendelse er således ikke alene begrænset til brug uden for den/de godkendte indikation, men det er også off-label anvendelse, hvis det bruges til andre alders-, patient- og befolkningsgrupper, i andre doser og via alternative administrationsveje end beskrevet i produktresumeet.

Det er lægen, der med sin faglige baggrund vurderer, hvad der er den bedste behandling for patienten i det konkrete tilfælde, altså at det netop for denne patient i denne situation vil være det
rigtige at anvende et lægemiddel udenfor godkendt indikation, fordi tidligere behandlingsforsøg med andre midler har været uden effekt.

Ved ordination af medicin udenfor indikationsområdet skal patienten informeres grundigt om behandlingen herunder, hvilken evidens der ligger til grund for denne, og at det er en behandling uden for godkendt indikation og dermed ikke kan genfindes i indlægssedlen samt om de bivirkninger, der kan opstå. Lægen skal omhyggeligt journalføre indikation og begrundelse for off-label behandlingen og det informerede samtykke.

Magistrelle lægemidler

Anne Husted, Apoteker og Medicintilskud, Sundhedsstyrelsen

Magistrelle lægemidler er lægemidler, der tilberedes på et apotek til den enkelte patient efter recept fra en læge. Baggrunden for at et apotek kan fremstille og forhandle et magistrelt lægemiddel er alene for at sikre specielle terapeutiske behov, som ikke kan tilgodeses gennem anvendelsen af markedsførte lægemidler.

Magistrelle lægemidler er, i modsætning til lægemidler der har en markedsføringstilladelse, ikke vurderet af myndighederne med hensyn til kvalitet, sikkerhed og effekt, og der foreligger derfor i udgangspunktet ikke godkendte data omkring f. eks. dosering og bivirkninger, og dermed heller ikke et produktresume eller indlægsseddel.

Lægens ordination af magistrelle lægemidler
Ved ordination af et magistrelt lægemiddel skal lægen sikre sig, at der ikke findes et tilsvarende markedsført lægemiddel med samme terapeutiske virkning. Eksisterer der ikke et tilsvarende markedsført lægemiddel kan det magistrelle lægemiddel ordineres uden yderligere ansøgning. Hvis der eksisterer et tilsvarende markedsført lægemiddel, skal lægen ansøge Sundhedsstyrelsen om tilladelse til, at få lægemidlet fremstillet magistrelt. Det kan eksempelvis være nødvendigt i en situation, hvor det markedsførte lægemiddel ikke kan anvendes, fordi patienten ikke kan tåle hjælpestofferne i det markedsførte lægemiddel. 

Lægens ansvar ved brug af magistrelle lægemidler
Ved anvendelse af et magistrelt lægemiddel har den ordinerende læge en skærpet informationspligt over for patienten og skal hurtigst muligt indberette alle observerede, formodede bivirkninger, til Sundhedsstyrelsen – også udover de 2 år der er normalt gældende for lægemidler med markedsføringstilladelse. Dette kan gøres på www.meldenbivirkning.dk

Hvor og hvordan skal lægen søge om magistrel tilladelse
Lægen skal sende en ansøgning til:
Sundhedsstyrelsen
Enhed for Apoteker og Medicintilskud
Axel Heides Gade 1
2300 København S

Der findes ikke en ansøgningsblanket. Ansøgningen skal indeholde oplysninger om patientens navn, adresse, cpr-nummer samt en begrundelse for, at patienten ikke kan anvende det markedsførte lægemiddel.

Lægemidler på udleveringstilladelse

Jette Schmidt, Enhed for Lægemidlers godkendelse og tilgængelighed, Sundhedsstyrelsen

I henhold til § 29 i lægemiddelloven kan Sundhedsstyrelsen i særlige tilfælde, tillade salg eller udlevering i begrænset omfang af lægemidler, der ikke er markedsført i Danmark. Tilladelse gives kun, hvis lægemidlet ikke kan erstattes af et andet lægemiddel på det danske marked, og der i øvrigt foreligger behandlingsmæssige grunde til at vælge et lægemiddel, der ikke er markedsført her i landet.

Udleveringstilladelse bliver altid givet til et specifikt lægemiddel dvs. med hensyn til navn, lægemiddelform, styrke og markedsføringstilladelsesindehaver (MT-indehaver)/ansvarlig for registreringen, oplysning om hvor det hjemtages fra (indenfor EØS eller specifikt land udenfor) samt hvem der er ansvarlig for importen af lægemidlet til Danmark. Der kan ikke gives udleveringstilladelse til et magistrelt lægemiddel.

Der kan søges om enkelt udleveringstilladelser eller generelle udleveringstilladelser. En enkeltudleveringstilladelse betyder, at der gives en tilladelse til behandling af en konkret patient. En generel udleveringstilladelse betyder, at tilladelsen gives til behandling af en gruppe patienter med (en) konkret(e) indikation(er).

Lægens ansvar ved brug af lægemidler på udleveringstilladelse
Ved anvendelse af et lægemiddel på udleveringstilladelse har den ordinerende læge en skærpet informationspligt over for patienten og skal hurtigst muligt indberette alle observerede, formodede bivirkninger, til Sundhedsstyrelsen, – også udover de 2 år der er normalt gældende for lægemidler med markedsføringstilladelse. Dette kan gøres på www.meldenbivirkning.dk

Ansøgning om udleveringstilladelse
Ansøgningsskema til udleveringstilladelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside https://sundhedsstyrelsen.dk/da/medicin/regulering/udleveringstilladelser. Af ansøgningen skal det fremgå, hvilken indikation lægemidlet skal anvendes til. Desuden skal det tydeligt fremgå, hvorfor markedsførte alternativer i Danmark ikke kan anvendes. Endvidere skal der redegøres for tidligere behandling samt resultatet af denne. Hvis Sundhedsstyrelsen ikke kender det ansøgte lægemiddel, skal lægen sende dokumentation for: lægemidlets fremstilling, sammensætning, holdbarhed, emballage, lægemidlets effekt på den ansøgte indikation, oplysninger om lægemidlets godkendelsessituation i andre lande, særligt EU. Hvis lægemidlet er godkendt i EU er indsendelse af det godkendte produktresume ofte tilstrækkeligt.

Sundhedsstyrelsen sender altid en afgørelse på en ansøgning om udleveringstilladelse til den ansøgende læge. Lægen skal sørge for, at apoteket får en kopi af udleveringstilladelsen sammen med ordinationen af lægemidlet på udleveringstilladelse.

Udleveringstilladelsen er altid tidsbegrænset, længden varierer efter tilladelsens karakter og kan have en varighed på 1 uge – 5 år. Udleveringstilladelsen bortfalder, hvis lægemidlet eller tilsvarende markedsføres efter udstedelsen af udleveringstilladelsen.

Off label brug af lægemidler

• Er anvendelse af medicin udenfor godkendt produktresumé
• Gælder både når lægemidlet anvendes til andet indikationsområde, patientgruppe, en anden dosering eller administrationsvej
• Ansvaret for ordinationen påhviler den til en hver tid behandlende læge
• Lægen har ansvaret for grundig information af patienten omkring behandlingen herunder, til grund liggende evidens, at behandlingen er udenfor godkendt indikation og mulige bivirkninger 
• Lægen skal journalføre indikation, begrundelse for terapivalg og informeret samtykke

Magistrelle lægemidler

• Magistrelle lægemidler er lægemidler, der tilberedes på et apotek til den enkelte patient efter recept fra en læge
• Skal sikre specielle terapeutiske behov, som ikke kan tilgodeses gennem anvendelsen af markedsførte lægemidler
• Magistrelle lægemidler er, i modsætning til lægemidler, der har en markedsføringstilladelse, ikke vurderet af myndighederne med hensyn til kvalitet, sikkerhed og effekt, og der foreligger derfor ikke godkendte data som f. eks. dosering og bivirkning
• Der findes ikke produktresumé og indlægsseddel for magistrelle lægemidler
• Ved ordination at et magistrelt lægemiddel skal lægen sikre sig, at der ikke findes et tilsvarende markedsført lægemiddel med samme terapeutiske virkning.
• Lægen har en skærpet informationspligt over for patienten 
• Alle formodede bivirkninger skal indberettes på www.meldenbivirkning.dk; også udover de normale 2 år efter markedsføring

Udleveringstilladelser

• Skal søges af Sundhedsstyrelsen, hvis en læge ønsker at anvende et lægemiddel der ikke er markedsført i Danmark
• Gives kun hvis ikke der findes markedsført alternativ, eller der foreligger speciel indikation for at anvende et ikke dansk markedsført lægemiddel og bortfalder, hvis lægemidlet eller tilsvarende markedsføres efter udstedelsen af udleveringstilladelsen.
• Gives til et specifikt lægemiddel og er altid tidsbegrænset
• Kan gives som enkelt udleveringstilladelse til behandling af en konkret patient eller generel udleveringstilladelse til behandling af en gruppe patienter med (en) konkret(e) indikation(er).
• Lægen har en skærpet informationspligt over for patienten 
• Alle formodede bivirkninger skal indberettes på www.meldenbivirkning.dk; også udover de normale 2 år efter markedsføring
• Søges via https://sundhedsstyrelsen.dk/da/medicin/regulering/udleveringstilladelser