Håndtering af nyresten i almen praksis

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Zandra Nymand Ennis¹ Allan Maltha Ryhammer^{2, 3}

Boks 1. Hovedbudskaber for håndtering af nyresten i almen praksis

Nyresten er en almindeligt forekommende sygdom Initial behandling med NSAID kan iværksættes i almen praksis Akutte smerter kan behandles med kortvarigt tillæg af opioid Tilbagevendende nyrestenskolikker kan forebygges med alfablokkere Intraktable smerter, infektion i urinvejene, mistanke om eller kendt nyrefunktionspåvirkning bør medføre akut henvisning til urologisk regi. Ligeledes bør mistanke om nyresten hos gravide, børn eller (funktionelt) ennyrede patienter altid medføre akut henvisning til urologisk regi.

Nyresten betegner dannelse af konkrementer i urinen. Konkrementerne dannes som et resultat af overmætning af stoffer i urinen. Normalt udskilles disse stoffer opløst, men ved overmætning krystalliserer de sig.

Nyresten er en hyppigt forekommende sygdom med en incidensrate på 1/1.000 om året i Danmark, og aldersgruppen 30-50 år bliver oftest ramt. Ca. 20% af alle mænd og 7% af alle kvinder udvikler nyresten i løbet af deres liv. Ud af dem, der får førstegangsanfald af nyresten, vil ca. 50% opleve recidiv inden for 5 år [1].

Konkrementerne kan være et tilfældigt fund, de såkaldte stumme sten, eller manifestere sig ved et akut nyrestensanfald. Størrelsen af nyrestenen har betydning for, om den kan passere spontant: Et studie viste, at blandt patienter med stendiameter ≤ 2 mm havde 5% brug for intervention, mens 17% havde brug for intervention, når diameteren var 2-4 mm, og 50% havde brug for intervention, når stendiameteren var 4-6 mm. Omkring 95% af nyresten ≤ 4 mm i diameter var passeret inden for 40 dage [2].

Den hyppigste form for nyresten er idiopatisk calciumurolithiasis (ICU). Patientgruppen med denne type sten udgør ca. 85% af nyrestenspatienterne. ICU inddeles i en simpel og en kompliceret form, hvoraf den komplicerede form karakteriseres ved hyppige stenrecidiver (< 5 år mellem anfald), stor stenbyrde (store sten over 2 cm og/eller bilaterale sten) samt tidlig debut (< 20 år) [3]. De resterende 10-15% af nyrestenspatienterne har forskellige underliggende patogeneser, der under ét kaldes MIAF-urolithiasis. MIAF er en forkortelse for metabolisk, infektiøs, anatomisk eller funktionel årsag til nyresten, og patienterne kategoriseres på baggrund af disse årsager. Kategorisering af nyrestenspatienten har betydning for det videre forløb og muligheder for forebyggende behandling [3].

Initial udredning i almen praksis

Det akutte nyrestensanfald vil ofte være karakteristisk og vil hos 80% af patienterne være ledsaget af makroskopisk eller mikroskopisk hæmaturi. Ved mistanke om et akut nyrestensanfald bør relevante differentialdiagnoser overvejes, eksempelvis smerter fra mave-tarm-systemet, gynækologiske smerter, bevægeapparatsrelaterede smerter samt vaskulære eller kardielle årsager, og patienten udredes med anamneseoptag, objektiv undersøgelse og urinstiks [1].

Kombination af anamnese med flankesmerter ledsaget af kvalme/opkastning, bankeømhed over nyrelogen og hæmaturi påvist ved urinstiks har en sensitivitet på 84% og en specificitet på 99% for korrekt stillet diagnose – det betyder, at ud af alle patienter, der er diagnosticeret med nyresten på baggrund af overstående kriterier, vil 84% være sandt positive. De resterende 16% har ikke nyresten og er derfor falsk positive. Ligeledes kan udelukkelse af en nyrestensdiagnose på baggrund af ovenstående kriterier finde sted med høj sikkerhed. Således vil 99% være sandt negative [1].

Ud over ovenstående bør den initiale udredning i almen praksis suppleres med en dyrkning af urinen, hvis urinstiks rejser mistanke om, at patienten kan være inficeret, skal der foretages urinmikroskopi for identifikation af krystaller samt basal metabolisk udredning i form af serumkreatinin, serumkalcium (ioniseret) og serumurat [1]. Såfremt patienten ses med akut nyrestensanfald ved en vagtlæge, bør den basale metaboliske udredning foretages af egen læge umiddelbart efterfølgende.

Videre udredning

Mistanke om nyresten kan medføre henvisning til udredning i urologisk regi ved behov for bekræftende diagnostik, forebyggende behandling eller terapeutisk intervention. Da de fleste nyresten ≤ 5 mm i diameter passerer spontant, er det ikke alle patienter, der behøver en akut henvisning.

Behandling af det akutte nyrestensanfald kan med fordel initieres i almen praksis, og basal udredning kan også varetages i almen praksis.

Det er den alment praktiserende læge, der vurderer, om udredningen kan varetages i praksis.

Såfremt behandlingen varetages i praksis, iværksættes der relevant farmakologisk behandling, og der sendes altid en henvisning til udredning af urinvejene med CT uden kontrast.

CT-skanningen bør udføres ca. fire uger efter det akutte anfald, for at se om stenen er passeret. Såfremt CT’en viser, at stenen er passeret, afsluttes behandling og patienten informeres om, at 50% oplever recidiv, og at generel forebyggelse af nyrestensanfald omfatter væskeindtag på 2,5-3 liter dagligt.

Alle patienter, der afventer udredning, hvad enten det er i almen praksis eller i urologisk regi, skal varsles om, at utilstrækkelig analgetisk effekt af ordinerede præparater eller tegn på urinvejsinfektion skal medføre akut kontakt til en læge.

Henvisning til specialistregi

Intraktable smerter, infektion i urinvejene og mistanke om eller kendt nyrefunktionspåvirkning bør medføre akut henvisning til urologisk regi. Ligeledes bør mistanke om nyresten hos gravide, børn eller (funktionelt) ennyrede patienter altid medføre akut henvisning.

Efter akut henvisning til urologisk regi vil patienten blive udredt for, om der er intakt nyrefunktion. Ved tegn på påvirket nyrefunktion, urinvejsinfektion eller vedvarende behov for analgetisk behandling med opioid vil man vurdere, om der er behov for aflastning af nyrerne og/eller samtidig fjernelse af nyrestenen.

Hvis der er gjort indledende behandling i primærsektoren, og kontrol CT-skanning viser ikke-afgået sten, henvises patienten til urinvejskirurgisk afdeling for videre håndtering og udredning.

Farmakologisk behandling af nyresten i almen praksis

NSAID

NSAID er hjørnestenen i den initiale behandling af stensmerter. NSAID virker analgetisk, men hæmning af prostaglandindannelsen reducerer også det smerteudløsende intraluminale tryk i de øvre urinveje via relaksation af glat muskulatur, nedsætter urinproduktionen og reducerer lokal inflammation. Herved opnås både smertestillende effekt og fascilitering af stenpassage [4]. NSAID er dog kontraindiceret ved betydeligt nedsat nyrefunktion med eGFR < 30 ml/min på grund af risiko for akut nyresvigt.

Blandt gruppen af NSAID er diclofenac det bedst undersøgte. I den tilgængelige litteratur sammenlignes diclofenac oftest med typer af NSAID, der enten ikke findes eller ikke er tilgængelig i den anvendte formulering på det danske marked [4]. En nyligt publiceret guideline fra National Institute og Health and Care Excellence (NICE) konkluderer, at evidensen for analgetisk behandling af nyresten ikke afspejler nutidig klinisk praksis, og det anbefales, at det akutte anfald initialt behandles med et NSAID, hvor type og administrationsform ikke er nærmere specificeret [5]. Det må formodes, at der er tale om en klasseeffekt for NSAID’er i den analgetiske effekt ved nyrestenssmerter.

Valget af NSAID foretages derfor blandt andet ud fra, om patienten er i stand til at indtage orale formuleringe, samt patientens alder, evt. komorbiditet og øvrig medicin.

Det kan være en fordel af bruge fx suppositorier, hvis smerterne er ledsaget af kvalme og opkastninger.

Overordnet vil det ofte være en kortvarig behandling i høje doser i forbindelse med nyrestensanfald, dog vil nogle nyrestenspatienter have behov for at tage NSAID p.n. frem til, at stenen er kvitteret.

Alle NSAID’er øger risikoen for gastrointestinale (GI) eller kardielle bivirkninger, men i varierende grad. Risikoen er størst hos patienter med kendte risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom og GI-blødning. NSAID’er er kontraindicerede hos patienter med aktuel GI-blødning [6].

Ibuprofen (p.o.), naproxen (p.o., supp), diclofenac (p.o., supp) kan anvendes til patienter med lav GI-risiko, uden hjerte-kar-sygdom og uden høj risiko herfor.

Ibuprofen eller naproxen kan anvendes til patienter med eksisterende hjerte-kar-sygdom eller høj risiko herfor og til patienter med lav GI-risiko.

Diclofenac kan anvendes til patienter med høj GI-risiko, uden hjerte-kar-sygdom og uden høj risiko herfor.

Længerevarende NSAID-behandling bør ledsages af ulcusprofylakse med protonpumpehæmmere (PPI), når der er gastrointestinale risikofaktorer såsom tidligere ulcus, alder over 65 år eller samtidig behandling med glukokortikoid, acetylsalicylsyre, antikoagulantia eller SSRI.

Der vil ofte kun blive givet én dosis af parenteralt administrerede NSAID’er (ketoroloac eller lornoxicam), hvorfor de ikke er nærmere beskrevet. De tilgængelige parenteralt administrerede NSAID’er på det danske marked har ikke indikationen nyresten og betragtes derfor som off- label-behandling.

 

Tabel 1. Anvendte NSAID’er til nyresten.
NSAID	Administrationsform	Styrke	Anbefalet dosis	Pris per DDD
Ibuprofen	Oral, IR formulering	600 mg	600 mg perdosis/ maks. 1.800-2.400 mg i døgnet	2,58 kr. ved 30 stk.
Naproxen	Oral, IR formulering	500 mg	500 mg per dosis/ maks. 1.000 mg i døgnet	3,86 kr. ved 25 stk.
Diclofenac	Oral, IR formulering	50 mg	50-100 mg per dosis/ maks. 200 mg i døgnet	7,34 kr. ved 30 stk.
Naproxen	Supp.	500 mg	500 mg per dosis/ maks. 1.000 mg i døgnet	14,23 kr. ved 10 stk.
Diclofenac	Supp.	50 eller 100 mg	50-100 mg per dosis/ maks. 200 mg i døgnet	13,45 kr. ved 10 stk.
Ketorolac	i.m.	30 mg/ml	10-30 mg/maks. 90 mg i døgnet i maks. 2 døgn	24,60 kr. ved 5 x 1 ml
Lornoxicam	i.m.	8 mg til solvens	8-16 mg/maks. 24 mg i døgnet	102,25 kr. ved 1 stk.
IR: Immediate release-formulering, hurtigtvirkende. Priser pr. 12.02.2019

Opioider

Der er højere bivirkningsfrekvens og øget behov for behandling af gennembrudssmerter hos akutte nyrestenspatienter, der er behandlet med opioider en dem, der er behandlet med NSAID [7]. Derfor anbefales opioider som andenlinjebehandling [7].Type af opioid og administrationsform er ikke specificeret i en nyligt publiceret NICE-guideline [5].

Patienter med akut nyrestensanfald ses ofte i lægevagten, og hvis det vurderes, at patientens smerter er så svære, at der er indikation for supplerende opioidbehandling, vil valget af opioid afspejle udvalget i lægetasken. Opioder kan administreres intramuskulært, subkutant eller oralt, og opioidbehandling bør være kortvarig, da patienter med intraktable smerter skal viderehenvises.

Alfablokkere

Alfablokkere anvendes til at facilitere stenpassage og nedsætte hyppigheden af tilbagevendende nyrestens- kolikker.

Hvis den alment praktiserende læge vælger at varetage udredningen, kan der ordineres NSAID med eller uden tillæg af alfablokerende behandling i form af tbl. tamsulosin 0,4 mg dagligt i op til 40 dage [8]. Alfablokerende behandling er off-label, men almindeligt anvendt i urologisk regi.

Nonfarmakologiske tiltag

Da en del nyresten dannes på grund af overmætning af krystalliserende stoffer i urinen, er det vigtigste nonfarmakologiske tiltag at sikre væskeindtag på 2-3 l/døgn og diureser på min. 2,5 l/døgn. Der findes mange kostråd for patienter med nyresten, men overvejende tilrådes almene kostråd og fornuftig levevis, idet størstedelen af de mere specifikke kostråd er baseret på teoretiske overvejelser, og få er underbygget af evidens. Kostråd om reducering i indtag af animalsk protein er bedst underbygget.

Calciumrestriktiv diæt forebygger ikke dannelse af nyresten. Endvidere kan calciumrestriktiv diæt forårsage osteopeni, hvorfor det anbefales at fastholde sufficient calciumindtagelse hos nyrestenspatienter [3].

Stort indtag af animalsk protein medfører øget renal udskillelse af calcium og nedsat udskillelse af citrat, hvorved risikoen for dannelse af nyresten kan øges. Derfor kan patienter med nyrestenssygdom tilrådes at reducere deres indtag af animalsk protein [3].

Tabel 2. Nonfarmakologiske tiltag, der kan sænke recidivfrekvensen.
Tiltag	Effekt
Diureser 2,5 l/døgn	Reducerer risiko for overmættet urin
Reducer indtagelse af animalsk protein	Reducerer renal udskillelse af stoffer, der er med i dannelsen af sten i urinvejene
Fastholdelse af calciumindtag	Lavere optagelse af oxalat

Forebyggende behandling

Forebyggende behandling vil rette sig mod den udløsende årsag og kan være indiceret ved manglende effekt af nonfarmakologiske tiltag, tilstedeværelse af kompliceret ICU eller MIAF-nyresten [1, 3]. Forebyggende farmakologisk behandling af nyresten betragtes som en specialistopgave, og behandling vil som udgangspunkt iværksættes i urologisk regi.

Habilitetserklæringer

Zandra Nymand Ennis, 1) Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

Allan Maltha Ryhammer 2) Urinvejskirurgi, Aarhus Universitetshospital 3) Institut for Klinisk Medicin – Urinvejskirurgi, Aarhus Universitet

Referencer

1. Jepsen JV, Hansen-Nord G, Nordling J. Stensygdom i urinvejene. Lægehåndbogen. 2016. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/nyrer-og-urinveje/tilstande-og-sygdomme/urinvejssygdomme/stensygdom-i-urinvejene/ (7. jan 2019).
2. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999;162:688-90; discussion 690-1.
3. Andreassen KH, Osther PJS. Urolithiasis guide. 2017. www.urolithiasisguide.com/DK/index.html (7. jan 2019).
4. Afshar K, Jafari S, Marks AJ et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and non-opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev 2015;6:CD006027.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Renal and ureteric stones: assessment and management NICE guideline. 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng118/resources/renal-and-ureteric-stones-assessment-and-management-pdf-66141605137093 (23. jan 2019).
6. Indsatser for Rationel Farmakoterapi. Den nationale rekommandationsliste – farmakologisk behandling af kroniske nociceptive smerter. https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi (9. maj 2018).
7. Türk C, Petřík A, Sarica K et al. EAU Guidelines on diagnosis and conservative management of urolithiasis. Eur Urol 2016;69:468-74.
8. Campschroer T, Zhu X, Vernooij RW et al. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:CD008509.