Hvem er de mest sårbare ældre borgere?
Ældre borgere, der får mest pleje, er ikke altid de mest sårbare, har de erfaret i Jammerbugt Kommune
Målgruppen for projektindsatsen i Jammerbugt Kommune har været de mest sårbare ældre, som modtager hjemmepleje. Kernen i projektet var en fast tilknyttet kontaktperson fra Visitationen.
Hvordan finder man de sårbare borgere?
Målgruppen blev identificeret ud fra mængden af hjælp (timer pr. uge). Konkret trak Jammerbugt Kommune en liste, og slettede borgere fra listen, som havde en demens- eller hjerneskadekoordinator.
I løbet af 1. kvartal 2021 kontaktede forvaltningen ca. 130 af de udvalgte borgere for at tilbyde dem at deltage i projektet. Der var en væsentlig andel, som ikke ønskede at deltage. Borgeren takkede typisk nej, fordi borgeren allerede havde en fast kontaktperson i hjemmeplejen, eller at borgeren eller pårørende ikke havde behov for tilbuddet. Kommunen indgik i alt aftale med 74 borgere, primært ud fra mængden af hjælp i hjemmet.
Fra begyndelsen var styregruppen opmærksom på, at udvælgelsesmetoden sandsynligvis ikke var ideel, men den var objektiv, operationel og egnet til at komme hurtigt i gang. Formodningen var, at de mest sårbare ældre ville blive identificeret med den valgte udvælgelsesmetode.
De første erfaringer med at finde de sårbare borgere
I slutningen af 2021 erfarede teamet af kontaktpersoner, at de mest sårbare borgere ikke altid var dem, som var mest plejekrævende, og som fik mest hjælp. Forklaringen er, at borgere med massiv støtte i eget hjem typisk har et stabilt højt plejebehov, og deres situation er som regel afklaret og kendt af kommunen. Når kommunen har regelmæssig kontakt med borgeren, har den et relativt godt billede af borgerens situation. Den regelmæssige kontakt til kommunens hjemmepleje betyder også, at mange har en fast relation til en eller flere medarbejdere.
Den nye målgruppe
Projektet har derfor vist, at de sårbare, ældre borgere, som har størst gavn af en kontaktpersonordning, risikerer at ”køre under radaren”. Teamet af kontaktpersoner ser derfor et særligt potentiale for at øge trivsel og livskvalitet for denne målgruppe af sårbare ældre borgere. Det skal ske gennem en proaktiv, systematisk indsats fra kommunens Afdeling for Sundhed og Senior. Der blev ikke i projektet ikke identificeret en metode til at identificere borgerne, hvorfor det kræver manuel sagsgennemgang og individuel vurdering.
Målgruppen er kendetegnet ved:
- Ændret behov, fx i forlængelse af sygdom
- Svagt netværk, fx hvis nærmeste pårørende er langt væk
- Nedsat evne for egenomsorg pga. sociale eller andre forhold
Cases som eksempler
To fiktive cases kan illustrere den kategori af sårbare ældre borgere, kommunen vurderer kan have særlig gavn af en kontaktperson i Visitationen, men som er faldet uden for udvælgelseskriteriet om mængden af hjælp i hjemmet:
Case I
Borgeren har over en periode oplevet nedadgående funktionsniveau og er under udredning for neurologisk lidelse. Borgeren er gift og har god støtte fra hustru. Begge er omkring 80 år.
Det er meget vigtigt for parret at klare sig selv. Parret har derfor svært ved at rumme, at der pludselig kommer så mange i hjemmet. Indtil for få år siden var parret vant til at rejse meget og besøgte venner og familie både i ind- og udland. De var aktive i lokalsamfundet, men har det sidste år ikke haft mulighed for at gøre de ting de plejer på grund af sygdom.
Hustruen har overtaget mange af opgaverne i hjemmet på grund af ægtefælles tiltagende sygdom og praktiske udfordringer i dagligdagen. De ønsker mindst mulig hjælp fra hjemmeplejen, men har efterhånden fået behov for afklaring og for støtte og hjælp til at finde ud af, hvad kommunen kan tilbyde, da hustruen er påvirket af situationen. Hustruen er ved at blive belastet på grund af de mange opgaver, hun skal tage sig af. Hustruen føler et stort ansvar i forhold til at koordinere, men har svært ved at navigere i det kommunale system med hhv. sygepleje/hjemmepleje/visitation.
Borgeren er derfor plejekrævende og behovet har ændret sig markant, men fordi hustruen tager sig af husholdningen, kommer hjemmeplejen normalt ikke i hjemmet. Det resulterer i, at borgeren er ukendt for hjemmeplejen, og borgerens behov bliver dermed ”usynligt” i systemet.
Case II
Borgeren er fraskilt og bor til leje. Borgeren er ukendt hos kommunens Afdeling for Sundhed og Senior, og har ikke tidligere haft kontakt til hjemmeplejen.
Kommunen bliver involveret efter en hospitalsindlæggelse. Hospitalet har vurderet, at borgeren har behov for hjælp til personlig hygiejne, anretning af mad og rengøring. Borgerens historie i forbindelse med indlæggelsen giver anledning til bekymring i forhold til boligforhold og manglende evne til egenomsorg.
Borgeren ønsker ikke hjælp til personlig pleje og anretning af mad, når hjemmeplejen kommer. Når hjemmeplejen tilbyder at komme og gøre rent, aflyser han hjælpen.
Hjemmeplejen er bekymret, og tager kontakt til visitationen for at vurdere behovet for hjælp. Der var også anmodet om visitationsbesøg fra sygehuset.
Det viser sig, at borgeren har en lang sygehistorie. Han har nedsat balance og manglende energi og overskud til at udføre praktiske opgaver. Boligen bærer præg af, at borgeren ikke har meget overskud i dagligdagen. Han synes der er langt til butikker, og han har svært ved at få hentet medicin. Han kan ikke længere køre bil, og adgangen til kollektiv trafik er meget begrænset.
Borgeren har ikke den bedste relation til dem, han bor hos. Han opholder sig derfor i en sidebygning uden adgang til køkken.
Han har et meget lille netværk og drømmer om at bo et sted, hvor der er mulighed for at komme i kontakt med andre. Han sidder ind imellem på en bænk i nærmiljøet og kommer i snak med tilfældige forbipasserende.
Borgeren har sparsom viden om kommunens tilbud, og formår ikke selv at rette kontakt til de rigtige afdelinger. Der er ingen støtte fra pårørende og mistanke om et overforbrug af alkohol.
Hospitalet er en af Jammerbugt Kommunes samarbejdspartnere og har været inddraget i projektet fra opstarten. I forbindelse med udskrivelse fra hospitalet overvejede hospitalet, om denne borger kunne have gavn af en kontaktperson.
Borgeren blev imidlertid ikke inkluderet i projektet, fordi han ikke blev vurderet til at have tilstrækkelig stort plejebehov, og dermed faldt uden for inklusionskriterierne.