Akut behandling af allergisk rhino-konjunktivitis

Alment om farmakologisk behandling af allergisk rhinokonjunktivitis

Generelt er der enighed om, at milde og intermitterende symptomer bedst behandles med non-sederende peroralt antihistamin. Blandt de nyere ikke-sederende antihistaminer kan kliniske studier påvise marginale forskelle i graden af klinisk effekt, effekt på livskvalitet og tid fra indtagelse til påbegyndt virkning. I praksis må man ofte konstatere, at der kan være betydelige individuelle forskelle i effekt (og bivirkninger) patienter imellem. Det bedste råd i den sammenhæng er derfor være at opfordre patienterne til at afprøve forskellige antihistaminer. Ved primært øjensymptomer eller utilstrækkelig effekt af perorale antihistaminer på konjunktivitissymptomerne, kan der enten anvendes eller suppleres med antihistaminøjendråber. En fordel ved antihistamin er muligheden for anvendelse som behovsmedicin.

Leukotrienreceptorantagonister er markedsført som rationel høfeberbehandling, da disse samtidig har en effekt på astmasymptomer. Sammenlignende (meta-)analyser over den relative kliniske effekt viser, at antihistaminer har en placebokorrigeret effekt som er (marginalt) bedre end leukotrienreceptorantagonister. En analyse fra 2010 (3) viste over en to ugers periode en gennemsnitlig placebokorrigeret reduktion af næsesymptomer fra baseline på 2% for leukotrienreceptorantagonister og 7,5% for peroral antihistamin. Kun perorale antihistaminer medførte således en statistisk signifikant reduktion i sygdomssværhedsgrad i forhold til placebo. Per-orale leukotrienreceptorantagonister er således – klinisk effekt taget i betragtning – ikke førstevalgspræparat. Kombination med fast antihistamin og montelukast kan forsøges, men evidensen uafklaret.

Intranasale steroider anbefales oftest til mere vedvarende allergisk rhinitissymptomer og skal tages i fast daglig dosering for at opnå det maksimale udbytte. I ovennævnte metaanalyse (3) havde nasalsteroid en effekt på næsesymptomer på næsten 41% (placebokorrigeret effekt på godt 25%) og var statistisk signifikant bedre end både perorale antihistaminer og leukotrienreceptorantagonister. Nasalsteroid er således den mest effektive behandling.

Hvad stiller den praktiserende læge op med en patient, som i pollensæsonen møder op i konsultationen med akutte høfebersymptomer?

Det vil hyppigt dreje sig om en yngre patient, som måske allerede har afprøvet antihistaminer og øjendråber, og som så måske er startet på intranasal steroidbehandling, som imidlertid ikke har haft den ønskede effekt. 

Ved svær akut høfeber vil næse-slimhinden være ødematøs og sammen med rigelige sekretmængder kan nasalstenosen være så udtalt, at det aktive lægemiddel aldrig kommer i nærheden af næseslimhinden og derfor ikke har nogen effekt. For at den forebyggende nasalsteroid skal kunne virke, skal der være mulighed for deponering af nasalsteroiden på slimhinden. Dette kræver en effektiv antiinflammatorisk behandling. I sådanne situationer kan det være fristende at gribe til sprøjten med depotsteroid. Set fra et rationelt farmakoterapeutisk synspunkt er det imidlertid sjældent den optimale behandling. Det er effektivt – ingen tvivl om det – og i den akutte situation, er der behov for en effektiv behandling af den akutte inflammation, så den mere skånsomme (og korrekte) behandling med nasalsteroid kan initieres. Igen kan det være fristende med et skud depotsteroid, som måske kan holde patienten symptomfri resten af sæsonen. Men pollensæsoner er uberegnelige i relation til pollenmængde og varighed. På den baggrund er det ikke rationel farmakoterapi at injicere et lægemiddel med en virkningsvarighed på 4-6 uger. Peroral steroidbehandling har samme effekt i den akutte situation samt fordelen, at den giver mulighed for at styre behandlingen – både i relation til mindst klinisk effektive dosis og i relation til at kunne stoppe behandlingen enten ved ophørt behov for fortsat behandling eller ved fremkomst at helbredstilstande, som kontraindicerer fortsat behandling. 

Ved akutte høfebersymptomer vil en daglig dosis prednisolon på 25 mg i tre dage (uden nedtrapning) eliminere nasalstenosen (og de andre høfebersymptomer) i løbet af få dage. Dermed skabes mulighed for, at lokalbehandling med intranasal steroid og evt. antihistaminøjendråber kan udgøre den videre behandling. Peroralt steroid kan om nødvendigt styres både i dosis og i behandlingsvarighed. Dette er en oplagt fordel med hensyn til at undgå potentielle bivirkninger. 

En nyligt publiceret oversigtsartikel (4) viste, at én steroidinjektion givet i pollensæsonen i tre konsekutive år medførte en relativ risiko for udvikling af diabetes over de næste to år på 1,5 (95% konfidens-interval (CI): 1,3-1,8; p < 0,001) og en relativ risiko for osteoporose på 1,2 (95% CI: 1,0-1,5; p = 0,023) sammenlignet med en ikkesteroidbehandlet kontrolgruppe behandlet med allergen immunterapi. Undersøgelsen viste ingen overhyppighed af infektioner eller seneruptur. Man kan argumentere, at disse relative risici er små, men sammenholdt med andre mere kasuistiske rapporter om steroidassocieret vævsnekrose (5,6), hudatrofi (7), nedsat cortisolniveau (8) og suppression af hypothalamus-hypofyse-binyreaksen (9) og for børn nedsat korttidsvækst (10), forekommer det rationelt ikke at udsætte børn og yngre allergikere for systemisk steroidbehandling i højere doser og længere end absolut nødvendigt. Dette selv om en tidligere dansk undersøgelse (11) konkluderer, at injicerbare kortikosteroider til behandling af høfeber er almindeligt brugt og effektivt, og at bivirkninger er yderst sjældne. Depotsteroider bør således alene benyttes, når anden konventionel behandling ikke er tilstrækkelig til at kontrollere symptomerne. Dette er helt i tråd med internationale guidelines (12), som konkluderer, at selv enkeltstående injektioner af kortikosteroider frarådes, og at gentagne administrationer af parenterale kortikosteroider er kontraindiceret på grund af kortikosteroidernes langtidsbivirkninger.

Depotsteroid har ingen plads i behandlingen af børn og unge i vækst, hvorimod en kort kur på 2-3 dage med prednisolon maks. 1 mg pr. kg undtagelsesvist kan overvejes ved svære allergisymptomer. Ofte er 10-15 mg pr. dag tilstrækkeligt for at kupere symptomerne. Mindre børn med symptomer, hvor der vurderes at være behov for systemisk steroid, bør henvises subakut til lokal børneafdeling/praktiserende pædiater.

Konklusion

Primum non nocere er et alment accepteret begreb inden for lægevidenskaben. En medicinsk behandling bør om muligt være styrbar i relation til dosis og behandlingsvarighed. Injektion af depotsteroid lever ikke op til disse krav. Hvis patienten udvikler bivirkninger, eller der er kontraindikation for behandlingen, kan injiceret steroid ikke fjernes. Uanset hvor sjældne bivirkninger måtte være, er de potentielle risici et argument for en alternativ administrationsform. Et enkelt skud depotsteroid er nemt for patienten, men alle fordelene ved depotsteroid (bortset fra komplians) kan opnås med peroralt doseret steroid i få dage.

Korrespondance 

Korresponderende forfatter: Hans Jørgen Malling, Hans-Joergen.Malling@regionh.dk

Habilitetserklæringer

Hans Jørgen Malling
Kirsten Skamstrup Hansen

Litteraturreferencer

1. Development and implementation of guidelines in allergic rhinitis – an ARIA-GA2LEN paper. Allergy. 2010;65:1212-21.
2. National klinisk retningslinje for behandling af høfeber (allergisk rhinokonjunktivitis)  Sundhedsstyrelsen, 2015.
3. Benninger M, Farrar JR, Michael Blaiss M et al. Evaluating approved medications to treat allergic rhinitis in the United States: an evidence-based review of efficacy for nasal symptoms by class. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;104:13–29.
4. Aasbjerg K, Torp-Pedersen C, Vaag A, Backer V. Treating allergic rhinitis with depot-steroid injections increase risk of osteoporosis and diabetes. Respiratory Medicine 2013;107:1852-58.
5. Nasser SM, Ewan PW. Lesson of the week: depot corticosteroid treatment for hay fever causing avascular necrosis of both hips. BMJ 2001;322:1589-91. 
6. Haye R, Kolbenstvedt A. Lokal atrofi efter injektion af depot corticosteroid. Tidsskr Nor Laegeforen. 1984;104:1532-3.
7. Imagawa K, Ohkuma S. A case of fat injection for treating subcutaneous atrophy caused by local administration of corticosteroid. Tokai J Exp Clin Med 2010;35:66-9.
8. Lazarevic MB, Skosey JL, Djordjevic-Denic G, Swedler WI, Zgradic I, Myones BL. Reduction of cortisol levels after single intra-articular and intramuscular steroid injection. Am J Med 1995;99:370-3.
9. Habib G, Artul S, Chernin M, Hakim G, Jabbour A. The effect of intra-articular injection of betamethasone acetate/betamethasone sodium phosphate at the knee joint on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis: a case-controlled study. J Investig Med. 2013;61:1104-7.
10. Wolthers OD, Pedersen S. Short-term growth in children with allergic rhinitis treated with oral antihistamine, depot and intranasal glucocorticosteroids. Acta Paediatr  1993;82:635–640.
11. Dahl M, Laursen LC. Allergisk rhinoconjunctivitis behandlet med intramuskulær injektion af glucocorticoid. Ugeskr Læger. 1998;160:4231-3.
12. Dana V. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI et al. The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008;122:S1-84.