Lægemidler har begrænset plads til behandlingen af overvægt hos voksne i almen praksis

Månedsbladene opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

• Jens Peter Kroustrup: Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Klinik Medicin, Aalborg Universitetshospita
• Janus Laust Thomsen: Center for Almen Medicin, Klinisk Institut, Aalborg Universitet
• Siri Vinther: Klinisk Farmakologi, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
• Simon Tarp: Indsatser for Rationel Farmakoterapi (IRF), Sundhedsstyrelsen 

Farmakologisk behandling af overvægt bør kun udgøre en mindre del af den samlede behandling af overvægt, som primært bør omfatte nonfarmakologiske tiltag. Indsatser for Retional Farmakoterapi (IRF) i Sundhedsstyrelsen har netop opdateret Den Nationale Rekommandationsliste for farmakologisk behandling af overvægt og anbefaler kun farmakologisk behandling af overvægt i særlige tilfælde ud fra en samlet vurdering af lægemidlernes effekt og bivirkninger [1]. Da listen hverken forholder sig til, hvordan der skal prioriteres mellem de enkelte lægemidler, eller inddrager pris, er ønsket med denne artikel at sætte anbefalingerne i perspektiv for at øge den kliniske anvendelighed af budskaberne fra Den Nationale Rekommandationsliste. Artiklen sætter fokus på den farmakologiske behandling, men berører også kort livsstilsintervention og kirurgisk behandling af overvægt.

Overvægt blandt voksne i Danmark

I Danmark og internationalt anvendes body mass index (BMI) som et simpelt/praktisk mål for graden af overvægt. WHO har defineret grænseværdier for BMI hos voksne i forhold til helbredsrisikoen forbundet med forskellige BMI-klasser: Overvægt defineres ved BMI ≥ 25, moderat overvægt ved BMI på 25-30, og svær overvægt (også kaldet fedme) ved BMI  ≥ 30. En af fordelene ved at anvende de samme BMI-grænser verden over er, at man kan sammenligne forekomster og udvikling i overvægt på tværs af landene.

Danske undersøgelser foretaget i midten af 1980’erne viste en forekomst af svær overvægt på 5,5%. Ifølge den seneste undersøgelse fra 2017, Den Nationale Sundhedsprofil, er forekomsten af svær overvægt steget til 16,8%, hvilket svarer til en tredobling på 30 år [2]. 

Vi ved fra andre undersøgelser, at ønske om vægttab overvejende bunder i enten bekymring for eller tilstedeværelsen af de manifeste sygdomme, som typisk ledsager svær overvægt. Det omfatter en række metaboliske sygdomme, tyngde- og belastningssymptomer, psykosociale problemer samt reduceret levetid [3].

Livsstilsintervention

Den stigende forekomst af svær overvægt, det høje ønske blandt borgere med svær overvægt om at tabe sig og de alvorlige følger af overvægten danner baggrund for mange henvendelser i almen praksis fra patienter, som har et ønske om at reducere vægten.  

Overvægt er en langvarig tilstand og ofte en del af andre sygdomme og symptomer. Gennem støtte til adfærdsændring fx ved brug af den motiverende samtale er det muligt at reducere BMI, blodtryk og kolesteroltal [4]. Den motiverende samtale er både et sæt redskaber og en konsultationsstil, som er patientcentret og respekterer patienternes autonomi. Baggrunden for samtalen er, at motivationen til ændringer opstår hos patienten selv og ikke stammer udefra. Motivation til forandring er varierende over tid og afhænger blandt andet af relationen mellem læge og patient [5].

Resultater af vægttabsstudier ved livsstilsændringer har fundet vægttab i størrelsesordenen 1,5-3,5 kg, og at disse vægttab i nogen grad kan holdes i længere tid (op til tre år). Det er også fundet, at ca. 34% af deltagerne opnår et 5% vægttab efter 12 måneder. Livsstilsinterventioner kan sænke risikoen for type 2-diabetes (33-67%) og mortaliteten (15-18%), mens det for hjerte-kar-sygdomme vurderes, at effekten er lille, hvis nogen overhovedet [6].

Ud over tilbud i almen praksis har de fleste kommuner flere tiltag til at understøtte patienter, som ønsker vægttab. En national kortlægning af kommunale tilbud om livsstilsintervention til børn og voksne med svær overvægt fra 2017 fandt, at man i Danmark har 146 indsatser fordelt på 79 kommuner [7]. Der var 19 kommuner, der ikke havde et specifikt tilbud til voksne med overvægt. De kommunale tilbud kan ses via sundhed.dk og på kommunernes egne hjemmesider.

Farmakologisk behandling

Den farmakologiske behandling af overvægt har historisk set været et turbulent område, hvor mange forskellige præparater har været forsøgt anvendt, men hovedparten er efter kort tid blevet trukket tilbage på grund af bivirkninger. Hertil kommer, at vægttabet i forbindelse med farmakologisk behandling har været beskedent og prisen betragtelig, så interessen for disse præparater falder i løbet af kort tid. Tages der udgangspunkt i langtidsresultaterne fra operativ behandling af svær overvægt, skal der fastholdes et vægttab på 30-35 kg over 10-12 år, før der er forskel i mortaliteten [8]. Et resultat, der ikke forekommer realistisk for farmakologisk behandling.

De kliniske forsøg, der har været grundlag for godkendelsen af farmaka til behandling af overvægt, har på flere måde adskilt sig fra de forsøg, der normalt ligger til grund for godkendelse af ny medicin, hvilket gør det vanskeligt at forudsige virkningen i den kliniske hverdag [9]. For det første accepteres et ret stort patientfrafald under forsøgsperioden, på ofte over 50%. For det andet er vægttabet beskrevet dels ved gennemsnittet, og dels ved den andel, der har tabt mere end 5% eller 10% etc. af udgangsvægten. For det tredje følges forsøgspersonerne kun over en kort årrække. I studierne finder man dels en gruppe af forsøgspersoner, hvor effekten på vægt indsætter hurtigt, er vedvarende og ret høj (’fast/early responders’, ’good loosers’), dels en gruppe, som ikke har effekt af lægemidlet, og som derfor ikke skal fortsætte med præparatet.

De senere år er der inden for andre områder kommet skærpede krav til godkendelse af medicin, fx ved påvisning af forbedring i ’hårde endepunkter’ såsom mortalitet eller udvikling af svær følgesygdom. Ved fremtidige godkendelser af vægttabspræparater kan det således forventes, at der også skal påvises effekt på morbiditet og mortalitet.

Fysiologiske mekanismer

Den patofysiologiske mekanisme ved udviklingen af overvægt er kun delvist kendt, så der har endnu ikke været grundlag for udvikling af specifikke, målrettede lægemidler. 

Teoretisk er der tre forskellige fysiologiske mekanismer, der kan overvejes som mål for den farmakologiske behandling: fødens indtagelse, optagelse og forbrænding.

Da vi kun har en begrænset viden om neurofysiologien ved sult- og mæthedsfornemmelsen, har det ikke været muligt at udvikle præparater, der selektivt påvirker denne, men der findes en række farmaka, der ved afprøvning inden for behandlingen af andre sygdomme har vist sig at give et vægttab ved denne mekanisme, hvilket også gælder for nogle af de vurderede præparater på rekommandationslisten. Det drejer sig om Saxenda® (liraglutid) og Mysimba® (bupropion-naltrexon). 

Glukagonlignende peptid (GLP)-1-analog som fx liraglutid er et naturligt forekommende tarmhormon, hvis analoge former er udviklet til behandlingen af type 2-diabetes, og som giver et vægttab ved en kun delvist kendt mekanisme. Det har efterfølgende vist sig, at den endogene sekretion af GLP-1 stiger umiddelbart efter operativ behandling for overvægt og falder efter vægttab ved livsstilsændring. Undersøgelserne tyder således på, at hormonet både er en del af forklaringen på vægttabet efter en operation, og at et lavt niveau er en del af den kompensatoriske mekanisme, der gør det svært at fastholde et konventionelt opnået vægttab. 

Den appetitregulerende neurokemiske mekanisme af bupropion-naltrexon er ikke fuldt afklaret. Lægemidlet har to komponenter: naltrexon, en µ-opioid antagonist, og bupropion, en svag hæmmer af neuronal dopamin- og noradrenalin-reuptake. Disse komponenter påvirker vigtige områder i hjernen, herunder hypothalamus og det mesolimbiske dopaminerge belønningssystem. 

Malabsorptiva påvirker fødeoptagelsen. Eksempelvis blokerer orlistat (Xenical®, Orlistat®) fedtoptagelsen i tarmen. 

Den sidste mulighed, en generel øget kalorieforbrænding, som kendes fra tidligere forsøg med thyreoideahormon, er formentlig mekanismen ved nogle af de amfetaminlignende farmaka fx Regenon® (amfepramon). Den øgede viden om forbrændingen af fedtstof er basis for udvikling af mere specifikt virkende præparater.

Behandling i almen praksis

Farmakologisk behandling af overvægt kan forsøges til svært overvægtige personer, hvor et vægttab vurderes at medføre en betydelig forbedring af vægtrelaterede symptomgivende gener (fx smerter fra vægtbærende led eller søvnapnø), eller hvor et vægttab er påkrævet i forhold til at kunne gennemføre en operation [1]. Patienten bør dog være stærkt motiveret for behandling efter information om den forventede effekt af behandlingen samt bivirkninger og pris.

Som det fremgår af Den Nationale Rekommandationsliste er amfepramon (Regenon®) ikke rekommanderet. For de øvrige lægemidler er det vurderet usikkert, om behandling er mere gavnlig end skadelig for hovedparten af patienterne (rekommanderet i særlige tilfælde). Med orlistat kan der i gennemsnit opnås et vægttab på 2-3 kg og NNT¹ for at opnå et vægttab på ≥ 5% er 20 efter et halvt år og fem efter et år. NNH² for at ophøre med behandlingen grundet bivirkninger er 28. For Mysimba® opnås der i gennemsnit et vægttab på 5 kg, og for et vægttab på ≥ 5% er NNT fire efter et års behandling. NNH for behandlingsophør grundet bivirkninger er syv. Behandling med Saxenda® giver i gennemsnit et vægttab på 5 kg efter et år og 4 kg efter tre år. NNT for et ≥ 5% vægttab er tre efter et år. NNH for behandlingsophør grundet bivirkninger er 16 [1].

 

Det er vanskeligt at opstille en behandlingsalgoritme for farmakologisk behandling af overvægt, da de tilgængelige præparater er vidt forskellige med varierende virkninger og bivirkninger. Som udgangspunkt bør dog startes med orlistat, da prisen er betydelig lavere end for de øvrige præparater, på trods af at effekten er lavere end ved Mysimba® og Saxenda® [9]. Om det følgende præparat skal være Mysimba® eller Saxenda®, kommer an på den enkelte patient samt pris og tilskudsmuligheder (Tabel 1).

Ved manglende effekt eller betydende bivirkninger bør behandlingen afsluttes, men hvis lægemidlet viser sig at virke hurtigt og relativt effektivt (5% vægttab), kan behandlingen som udgangspunkt fortsættes, og det bør tages med, at der kan forventes en vægtøgning efter behandlingsophør.

Kirurgisk behandling 

Kirurgisk behandling er aldrig førstevalg ved svær overvægt. Fedmekirurgi er en veldokumenteret behandlingsmetode ofte med stort og blivende vægttab, og fedmekirurgi kan reducere flere følgesygdomme og forbedre livskvaliteten. Vægttabet efter gastrisk bypass er omkring 20-40% reduktion af udgangsvægten. Fedmekirurgi kan være forbundet med både kirurgiske komplikationer og langsigtede medicinske komplikationer som anæmi, dumping, hypoglykæmi, risiko for udvikling af osteoporose og vitamin B₁₂-mangel.

Alment praktiserende læger og andre speciallæger kan henvise patienten til et behandlingsprogram ved et multidisciplinært team på et offentligt sygehus med henblik på behandling for svær overvægt, såfremt patienten opfylder de gældende visitationskriterier, som er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinje [10].

 

Forud for henvisning til behandling af svær overvægt og evt. kirurgisk behandling skal patienten inden for de seneste tre år og over en længere periode have forsøgt seriøs og superviseret konventionel vægttabsbehandling i regi af egen læge eller kommunen. Dette skal være dokumenteret i patientens journal og den fremsendte henvisning.

 

Patienten skal have BMI ≥ 35 og i udgangspunktet mindst en af følgende vægtrelaterede tilstande og følgesygdomme:

 

• Type 2-diabetes, hvor stabil glykæmisk kontrol er vanskelig at fastholde (vurderet ved endokrinologisk speciallæge)
• Svær regulerbar hypertension, som har været udredt hos speciallæge i kardiologi
• Dokumenteret søvnapnø, udredt jf. gældende visitationsretningslinje og specialeplanlægning
• Graviditetsønske og fertilitetsproblemer
• Symptomgivende artrose i underekstremiteterne hvor andre behandlingsmuligheder er udtømte ved den aktuelle vægt.

1) number needed to treat (fortolkning: antal patienter, der i gennemsnit skal behandles med det aktive stof, for at yderligere en person opnår effekt sammenlignet med kontrolgruppen) 2) number needed to harm(fortolkning: antal patienter, der i gennemsnit skal behandles med det aktive stof, for at yderligere en person oplever en bivirkning sammenlignet med kontrolgruppen)

 

 

Referencer

1. Den Nationale Rekommandationsliste. Farmakologisk behandling af overvægt. Sundhedsstyrelsen, IRF, 2018. https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/rekommandationsliste/oversigt/endokrinologi/~/media/44B97212693F441A992E278ED1AE625A.ashx
2. Danskernes Sundhed - Den Nationale Sundhedsprofil 2017. Sundhedsstyrelsen, 2018.  https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018//-/media/Udgivelser/2018/Den-nationale-sundhedsprofil-2017/Den-Nationale-Sundhedsprofil-2017.ashx
3. Heymsfield SB, Wadden TA. Mechanisms, pathophysiology, and management of obesity. N Engl J Med 2017;376:254-66.
4. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T et al. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55:305-12.
5. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing, preparing people to change addictive behavior. New York: The Guildford Press, 2002.
6. Evidens for livsstilsinterventioner til børn og voksne med svær overvægt: En litteraturgennemgang. Sundhedsstyrelsen, 2018. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018//-/media/Udgivelser/2018/Evidens-for-livsstilsinterventioner-til-boern-og-voksne-med-svaer-overvaegt/Evidens-for-livsstilsinterventioner-til-børn-og-voksne-med-svær-overvægt.ashx
7. Kierkegaard L, Ammitzbøll J, Lauemøller SG et al. Kortlægning af livsstilsinterventioner til børn og voksne med svær overvægt i kommunerne. Statens Institut for Folkesundhed, SDU, 2017.
8. Bruce M, Wolfe EK, Eckel RH.Treatment of obesity: weight loss and bariatric surgery. Circ Res 2016;118:1844-55.
9. Khera R, Murad MH, Chandar AK et al. Association of pharmacological treatments for obesity with weight loss and adverse events: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2016;315:2424-34.
10. Visitation til kirurgisk behandling af svær fedme. Sundhedsstyrelsen, 2017. https://www.sst.dk/da/nyheder/2017//-/media/Udgivelser/2017/Retningslinjer-for-visitation-til-kirurgisk-behandling-af-svær-fedme-190517.ashx
11. Information om enkelttilskud til Saxenda, Mysimba og Orlistat. Lægemiddelstyrelsen, 2018. https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/tilskud/individuelle-tilskud/enkelttilskud/vejledende-kriterier/fedme-saxenda/