Behandling og forebyggelse af fnat

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

• Sarah Wåhlin-Jacobsen, Center for Evidens, Uddannelse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen
• Bo Christensen, Institut for Folkesundhed – Almen praksis, Aarhus Universitet
• Anne Kjerulf, Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut
• Carsten Sand, Dermato-venerologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital

 

Fnat er en overset sygdom, hvor op til 300 mio. mennesker globalt set er smittede [1]. Prævalensen i Danmark kendes ikke, da fnat ikke er en anmeldelsespligtig sygdom, men der berettes aktuelt om mange smittede tilfælde blandt unge især på efterskoler.

Smitte

Fnat skyldes en hudinfestation med miden Sarcoptes scabiei, som giver en intens, generaliseret hudkløe, der forværres ved sengetid. Kløen skyldes en immunologisk reaktion på mideprodukter og indsætter 2-6 uger efter man er blevet smittet. Hos tidligere smittede opstår kløen kort tid efter smitte.

 

Fnat smitter vanligvis ved længerevarende tæt hud til hud-kontakt i familier eller ved seksuel kontakt. Men miden kan overleve uden for menneskekroppen og kan derfor i sjældne tilfælde smitte via genstande (fx håndklæder, sengetøj, tøj, sko, hovedtelefoner og stofmøbler), fx vil miden kunne leve i 4 døgn ved 20 grader [2], men ved opvarmning til 50 grader er alle mider døde efter 10 min [3].

 

Smittespredning blandt skolebørn er sjælden, men på efterskoler, hvor unge bor tæt sammen, ses ofte udbrud – især i vintermånederne – og disse kan være vanskelige at håndtere. Sundhedsstyrelsen er derfor aktuelt ved at udvikle informationsmateriale målrettet institutioner, hvor børn og unge bor tæt sammen. Materialet vil blive lagt på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.

Diagnose

Ud over kløe, viser fnat sig som et papuløst hududslæt, og efterhånden ses også kradsningsmærker typisk ved håndled. Forstyrrelsen i hudens beskyttende barriere kan føre til sekundær bakteriel infektion.

 

Diagnosen stilles ved det unikke kliniske fund af midegang eller levende mide. Midens størrelse ligger lige på grænsen af, hvad der kan ses med det blotte øje. Det kan være vanskeligt at lokalisere en levende mide, da der ofte kun er 5-15 mider/vært. Derfor kan det være nødvendigt at stille diagnosen på baggrund af kliniske tegn og en anamnese med hud til hud-kontakt med en smittet person.

 

Hos immuninkompetente og ældre, svækkede mennesker kan fnat udvikle sig til skorpefnat, hvor der ses udvikling af tykke skorper på huden og myriader af fnatmider.

Farmakologisk behandling

Førstevalgsbehandling er permethrin 5% creme. Personen som er smittet og alle dennes tætte kontakter inden for de seneste 2 måneder behandles samtidigt. Cremen smøres på fra kæberanden og nedefter. Hos børn under 3 år og ældre smøres hele kroppen inkl. ansigt og hovedbund. Det er vigtigt for effektiviteten af behandlingen at dette gøres grundigt, herunder skal særligt områderne mellem fingre og tæer, under negle, håndled, armhuler, ydre kønsdele, bryster og balder indsmøres [4]. Området omkring øjnene undgås. Cremen skal sidde i 8-12 timer, hvorefter den vaskes af. Der smøres ny creme på efter fx håndvask. Behandlingen gentages efter en uge hos den smittede.

 

Opleves der behandlingssvigt (se afsnit om opfølgning) med permethrin til trods for, at lægemidlet er anvendt korrekt, kan anden behandling forsøges. Der findes ikke andre markedsførte lægemidler udover permethrin i Danmark, og derfor kræver anden behandling udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen eller at det fremstilles magistrelt (tabel 1).

Ved behandlingssvigt, kan patienten henvises til dermatolog og ved gentagne behandlingssvigt bør patienten henvises.

 

Ivermectin er det eneste lægemiddel, som administreres oralt, hvilket gør det belejligt at bruge ved større udbrud på institutioner, hvor den topikale behandling kan være vanskelig at gennemføre på grund af antallet, der skal behandles [4].

 

Ved tilfælde af skorpefnat kombineres topikal og systemisk behandling.

 

Ingen af behandlingsformerne forebygger reinfestation efter endt behandling, så samtidig behandling af tætte kontakter og efterlevelse af de infektionshygiejniske forholdsregler er derfor helt essentielt.

 

Boks 1. Forebyggelse af smitte

Undgå tæt hudkontakt med smittede personer Undgå at dele håndklæder, tøj eller sengetøj med smittede personer Støvsug senge og møbler med betræk/polstring og rengør hjemmet med almindelige rengøringsmidler Vask tøj, sengetøj og håndklæder ved 60 grader Alternativt henstand af tøj eller stofmøbler ved min. 25 grader og lav luftfugtighed i 3 døgn eller ved lavere temperaturer eller høj luftfugtighed henstand i 1 uge

Priser og enkelttilskud

Behandlingsprisen for lægemidlerne i tabel 1 kendes ikke, da lægemidlerne sælges i håndkøb som frihandelsvarer, skaffes hjem fra udlandet med en udleveringstilladelse eller fremstilles magistrelt. Priserne kan derfor variere fra dag til dag og fra forhandler til forhandler.

 

Læger kan søge om enkelttilskud til alle lægemidler til behandling af fnat – både til den smittede og til tætte kontakter til den smittede. Håndkøbslægemidler skal udskrives på recept for at der kan gives tilskud.

 

Tabel 1, Lægemidler mod fnat

 

	Behandlingsregime	Særlige opmærksomhedspunkter	Udleveringstilladelse
Topikale lægemidler
Permethrin 5% (Nix®)	Påføres dag 0 og 7. Skal sidde 8-12 timer	Kan give hudirritation	Kræves ikke (kan købes i håndkøb)
Benzyl benzoate + disulfiram (Tenutex®)	Påføres dag 0 og 7. Skal sidde i 24 timer	Manglende viden om sikkerhed hos småbørn og gravide.Kan give hudirritation	Alle læger kan søge Lægemiddelstyrelsen om generel udleveringstilladelse
Svovlvaselin (magistrelt fremstillet)	Påføres 3 dage i træk	Kan give hudirritation	Kræves ikke
Systemiske lægemidler
Ivermectin 3 mg(Stromectol®/Scabioral®	200 mikrogram/kg på dag 0 og dag 7	Kontraindiceret hos børn under 15 kg, gravide ogammende	Dermatologer kan søge om generel udleveringstilladelse. Alment praktiserende læger skal søge for hver enkelt patient.

 

Resistens

Der er sparsom viden om resistensforhold hos humane fnatmider, men data fra 1994 til år 2000 viser en klar udvikling i tolerance for permethrin [8]. Der er ingen nyere data tilgængelige, men da der er udbredt permethrinresistens hos hovedlus, sandsynliggør det, at det samme kan være gældende hos fnatmider [8]. Risikoen for resistens stiger ydermere, da der kun findes et nemt tilgængeligt lægemiddel mod fnat [9]. Udvikling af resistens mindskes ved at følge behandlingsanvisningen om to påsmøringer med rigelig creme med en uges mellemrum, samt behandling af tætte kontakter. Ved behandlingssvigt med permethrin bør der skiftes til et andet lægemiddel, så afkom, der kan have udviklet tolerans, bliver slået ihjel [9].

Toleranceudvikling hos humane fnatmider i Danmark er ikke systematisk undersøgt, men der er klinisk erfaring, som viser behandlingssvigt med permethrin trods umiddelbar korrekt brug af creme og hygiejniske tiltag.

 

Der kan, ud over resistens, være andre årsager til persisterende symptomer efter behandling med permethrin (se boks 2).

 

Boks 2. Årsager til persisterende kløe og udslæt efter behandling medpermethrin

Forkert diagnose Manglende compliance til behandling Forkert eller utilstrækkelig brug af creme Lokal reaktion på creme Fortsat allergisk reaktion på midens produkter kan forsætte i op til 6 uger, men bør aftage ved effektiv behandling Reinfestation Resistens over for permethrin

Infektionshygiejniske forholdsregler

Samtidigt med den farmakologiske behandling skal hjemmet saneres for fnatmider [5]. Det indebærer støvsugning af senge og stofmøbler og rengøring af hjemmet med almindelige rengøringsmidler samt vask af tøj ved 60 grader. Såfremt tøjet ikke kan vaskes ved 60 grader, så bør det henstå urørt (fx i en plastikpose) i min. 3 døgn, evt. op til 1 uge [2]. Denne fremgangsmåde kan også benyttes ved stofmøbler, madrasser og lignende. Der er manglende viden om fnatmiders overlevelsestid i almindelige frysere, hvor temperaturen ofte er -15 til -20 grader [3]. Dette anbefales derfor ikke.

Skriftlig information

Det anbefales at udlevere skriftlig information om den farmakologiske behandling og de infektionshygiejniske forholdsregler til patienten (fx kan boks 1 benyttes).

Sygemelding

Der er som udgangspunkt ikke rationale for fraværsmelding pga. smitterisiko. Sundhedspersonale med konstateret fnat bør dog ikke deltage i direkte pleje- og behandlingsopgaver før 8-12 timer efter 1. påsmøring med permethrin [5]. Børn kan komme i institution 8-12 timer efter iværksat behandling [6].

Opfølgning

Patienten anses for at være fri for fnat, hvis der en uge efter endt behandling ikke længere er nogle aktive læsioner.

Det er vigtigt at informere patienterne om at kløen kan fortsætte i op til 6 uger efter endt behandling (se boks 2). Kløen kan behandles med systemiske antihistaminer og milde topikale kortikosteroider [7].

 

Ved sekundær bakteriel infektion, skal denne behandles enten med lokale eller systemiske antibiotika.

Habilitetserklæringer

Kan ses på www.irf.dk

 

Pdf-version

 

Hele månedsbladet kan læses i pdf-version her. 

Referencer

1. Karimkhani C, Colombara DV, Drucker AM et al. The global burden of scabies: a cross-sectional analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Infect Dis 2017;17:1247-54.
2. Arlian LG, Runyan RA, Achar S et al. Survival and infectivity of Sarcoptes scabiei var. canis and var. hominis. J Am Acad Dermatol 1984;11:210-215.
3. Arlian LG, Morgan MS. A rewiew of Sarcoptes scabiei:past, present and future. Parasites & Vectors 2017;10:297.
4. Salavastru CM,Chosidow O, Boffa MJ et al. European guideline for the management of scabies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:1248-1253.
5. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om supplerende forholdsregler ved infektioner og bærertilstand i sundhedssektoren, 5. udgave 2016, Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut https://hygiejne.ssi.dk/NIRsupplerende
6. Smitsomme sygdomme hos børn og unge, 7. udgave 2013, Sundhedsstyrelsen https://www.sst.dk/da/udgivelser/2013//-/media/Udgivelser/2020/Smitsomme-sygdomme-hos-boern-og-unge/Smitsomme-sygdomme-hos-boern-og-unge.ashx
7. https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/maanedsbladet/2018/rationel-farmakoterapi-5,-2018/behandling-af-kloee
8. Mounsey KE, Holt DC, McCarthy J et al. Scabies: molecular perspectives and therapeutic implications in the face of emerging drug resistance. Future Microbiol 2008;3:57-66.
9. Personlig kommunikation med Michael Kristensen, lektor, Institut for Agroøkologi, Aarhus Universitet