Afmedicinering i almen praksis: Udfordringer og muligheder

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Carina Lundby^1-4, Daniel Pilsgaard Henriksen^1,4,5, Jesper Ryg^1,6,7, Jens Søndergaard^1,3, Iben Lund Thonesen⁸, Anton Pottegård^1,2,4

1) ODIN, Odense Deprescribing INitiative, Odense Universitetshospital og Syddansk Universitet
2) Sygehusapotek Fyn, Odense Universitetshospital
3) Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet
4) Klinisk Farmakologi, Farmaci og Miljømedicin, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet
5) Farmakologi, Odense Universitetshospital
6) Geriatrisk Afdeling, Odense Universitetshospital 
7) Geriatrisk Forskningsenhed, Klinisk Institut, Syddansk Universitet
8) Indsatser for Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen

Løbende stillingtagen til den samlede lægemiddelbehandling og systematisk afmedicinering er en vigtig klinisk indsats og bør prioriteres. Almen praksis ordinerer op mod 90% af al receptpligtig medicin [1] og fungerer oftest som den primære tovholder og ansvarlige for den enkelte patients samlede behandling. Almen praksis er derfor en central aktør for såvel start som stop af behandling. Afmedicinering (engelsk: deprescribing) betegner den systematiske vurdering og stop af behandling, som dog i dagligdagen besværliggøres af en række praktiske og strukturelle barrierer. I denne artikel beskriver vi afmedicinering som en central klinisk indsats til at sikre hensigtsmæssig brug af lægemidler blandt ældre, de barrierer der er for afmedicinering i almen praksis, værktøjer der kan understøtte afmedicinering i almen praksis og nyere tiltag på området.

Den ældre medicinske patient

Forbruget af lægemidler stiger med stigende alder. For eksempel er 51% af 75+-årige danskere i behandling med 5 eller flere receptpligtige lægemidler, mens dette gælder for 66% af de 90+-årige [2]. Det stigende lægemiddelforbrug er ofte også knyttet til diagnosticering af nye sygdomme eller kliniske overgange. For eksempel er indflytning på danske plejehjem forbundet med en stigning i lægemiddelforbrug fra mediant 6 til 8 lægemidler om dagen for den enkelte beboer, hvilket fastholdes i årene efter indflytning [3].

Samtidig behandling med mange lægemidler kan være både hensigtsmæssigt og rationelt. Blandt ældre er behandling med et stort antal lægemidler dog forbundet med en række problemer, som flere artikler i Månedsbladet Rationel Farmakoterapi tidligere har belyst [4–7]. At være i behandling med et stort antal lægemidler er i sig selv den største risikofaktor for bivirkninger, lægemiddelinteraktioner og alvorlige lægemiddel-relaterede hændelser. Hertil kommer, at både bivirkninger og lægemiddelinteraktioner er hyppigere hos ældre som følge af aldersbetingede ændringer i farmakokinetik og -dynamik, mens evidensen for en positiv effekt af behandling med mange lægemidler blandt ældre generelt er begrænset, idet ældre ofte ekskluderes fra kliniske lægemiddelforsøg. Herudover vil hensigtsmæssigheden af en given behandling ændre sig, når den forventede tid til effekt af behandlingen overstiger patientens forventede restlevetid, og når patientens overordnede behandlingsmål ændrer sig fra at være forebyggende til at være symptomlindrende. Endeligt er der en række praktiske udfordringer forbundet med et stort lægemiddelforbrug, fx at det for mange ældre kan udgøre en betydelig belastning hver dag at skulle indtage et stort antal tabletter.

Afmedicinering

Afmedicinering er formelt defineret som »den planlagte, superviserede dosisreduktion eller seponering af et lægemiddel, hvor de potentielt gavnlige effekter ikke længere opvejer de potentielt skadelige effekter« [8]. Afmedicinering er altså fokuseret på at mindske brugen af medicin og har til formål, via dosisreduktion eller seponering, at sikre, at patienter alene anvender den medicin, der er nødvendig, effektiv, sikker og ikke mindst i overensstemmelse med den enkeltes behandlingsmål og -ønsker. I praksis sker dosisreduktion eller seponering af et lægemiddel oftest reaktivt som følge af en konkret klinisk hændelse, fx en bivirkning. Den mere proaktive vurdering af den samlede medicinliste og fremtidige potentielt gavnlige hhv. skadelige effekter sker dog mindre hyppigt, formentlig fordi denne proces bl.a. er forbundet med usikkerhed om lægemidlernes potentielle fremtidige effekter.

Adskillige videnskabelige artikler har beskrevet gennemførligheden og effekterne af afmedicinering blandt ældre. Overordnet kan afmedicineringstiltag reducere lægemiddelforbruget [9–13]. Der kommer stadig mere viden om de positive effekter af afmedicinering på kliniske og patientcentrerede effektmål. For eksempel fandt en systematisk oversigtsartikel baseret på 132 studier, hvor både randomiserede og ikke-randomiserede studier indgik, at der var signifikant effekt af afmedicinering på dødelighed blandt ældre patienter i de ikke-randomiserede studier. Effekten på dødelighed i de randomiserede studier viste samme tendens, men var ikke statistisk signifikant [10]. En anden systematisk oversigtsartikel baseret på 41 randomiserede studier fandt, at afmedicinering var forbundet med en reduktion i andelen af plejehjemsbeboere, der oplevede fald [11]. Medicin-specifikke studier har også vist sådanne positive effekter. Som eksempel blev stop af statin-behandling blandt patienter med en forventet restlevetid på under et år fundet at være både sikkert (ingen statistisk signifikant forskel i død mellem interventions- og kontrolpatienter efter 60 dage) og forbundet med en forbedring i livskvalitet [14]. Evidensen for de positive effekter af afmedicinering på kliniske og patientcentrerede effektmål er dog fortsat begrænset [15–18]. Dette har affødt en diskussion om behovet for i højere grad at anvende kliniske og mere patientnære effektmål i fremtidige kliniske afmedicineringsstudier [19].

Danske ældre vil gerne tale om muligheden for at tage mindre medicin, hvis deres læge inviterer til den dialog, og de er generelt åbne overfor lægens forslag om afmedicinering [20–22]. Samtidig er danske praktiserende læger og andre sundhedsprofessionelle enige om behovet for at vurdere den samlede medicinbyrde hos de ældre [23].

Barrierer for afmedicinering

Barrierer for afmedicinering er komplekse og afhænger af konteksten, men kan overordnet være relateret til både kultur, organisation/struktur og den enkelte person, fx patienten eller den praktiserende læge [24–29]. Nogle barrierer er universelle, fx den generelt manglende vejledning til afmedicinering i kliniske behandlingsvejledninger [24, 25, 28] eller praktiserende lægers tilbageholdenhed med at stoppe behandlinger, der er startet på sygehuset [24, 30, 31]. Andre barrierer er specifikke for bestemte lægemidler, fx patienters frygt for aftrapningssymptomer ved stop af antidepressiv behandling [32] eller praktiserende lægers bekymringer om usikkerheden forbundet med stop af forebyggende kardiovaskulær behandling såsom statiner eller antihypertensiva [33]. Yderligere eksempler på barrierer for afmedicinering er præsenteret i Tabel 1.

Der er behov for en mere systematisk tilgang til området, så ansvaret for afmedicinering ikke alene hviler på den enkelte patient eller praktiserende læge. Udfordringerne skal håndteres forskelligt og kan groft inddeles i barrierer, som kræver yderligere forskning og udvikling, og barrierer, som kan imødegås alene ved at italesætte dem. Et eksempel på en barriere, som kræver udvikling, er manglen på vejledning til afmedicinering i kliniske behandlingsvejledninger. De praktiserende læger efterlyser vejledning til, hvornår det kan være relevant at stoppe en given behandling, og hvordan det praktisk skal gøres [24, 25].

Andre barrierer kan adresseres ved at tale om dem og ved at styrke erfaringsudveksling mellem læger omkring afmedicineringsforløb. Et eksempel på en sådan barriere er nogle praktiserende lægers bekymring for at italesætte afmedicinering ifm. nedsat forventet restlevetid af frygt for, at patienter vil føle sig opgivet [25]. Når man spørger patienterne, er dette dog langt fra tilfældet, da de fleste gerne vil tale om både muligheden for at tage mindre medicin [20, 22, 34] og deres forventede restlevetid [35]. Et andet eksempel er, at de fleste ældre patienter ikke er klar over muligheden for afmedicinering [20, 22, 36]. Dette betyder i praksis, at langt de fleste ikke vil sætte spørgsmålstegn ved deres behandling og dermed, at det i udtalt grad vil være den praktiserende læges ansvar at italesætte muligheden for revurdering af behandling og potentiel afmedicinering.

Værktøjer til afmedicinering

Både nationalt og internationalt er der udviklet en række værktøjer, som kan understøtte afmedicinering i almen praksis (Tabel 2).

I Danmark er der både generiske og medicin-specifikke værktøjer, som praktiserende læger kan bruge i afmedicineringsprocessen. Et eksempel er Seponeringslisten fra Sundhedsstyrelsen, som angiver konkrete forslag til seponering af lægemidler med relevans for almen praksis [37]. Et andet eksempel er pjecen »Medicingennemgang i praksis«, som Sundhedsstyrelsen udgav i samarbejde med de fem regioner i 2018, og som beskriver, hvordan praktiserende læger kan gribe medicingennemgang an [38]. Foruden disse værktøjer har de praktiserende læger mulighed for at søge farmakologisk rådgivning fra en række forskellige instanser (Tabel 3). Alle regioner har både polyfarmaciambulatorier og geriatriske ambulatorier, som praktiserende læger kan henvise komplekst medicinerede patienter til for at få foretaget en vurdering af patientens medicinering. Derudover er der de klinisk farmakologiske afdelinger, hvor praktiserende læger kan søge rådgivning om bl.a. afmedicinering hos konkrete patienter.

Internationalt er deprescribing.org den vigtigste indgang til kliniske resurser for afmedicinering. Deprescribing.org udviklede i 2016 en metode for udvikling af evidensbaserede guidelines til afmedicinering [39] og står på nuværende tidspunkt bag guidelines til afmedicinering af fem specifikke lægemiddelgrupper [40– 44], inklusiv en 2-siders algoritme til brug i klinisk praksis for hver lægemiddelgruppe (Tabel 2). Derudover findes der utallige internationale værktøjer, som kan bruges i afmedicineringsprocessen; generiske værktøjer, medicin-specifikke værktøjer, elektroniske beslutningsstøtteværktøjer, værktøjer til at identificere potentielt uhensigtsmæssig medicinering og værktøjer til at involvere patienter i processen [45]. Gode eksempler er de nye udgaver af STOPP-listen specifikt målrettet hhv. skrøbelige ældre med begrænset restlevetid (STOPPFrail) [46] og ældre med øget risiko for fald (STOPPFall) [47] (Tabel 2). STOPPFall indeholder detaljeret vejledning til afmedicinering for alle lægemidler på listen [47]. Samlet kan disse internationale resurser og værktøjer med fordel bruges som inspiration i danske organisationer og videnskabelige selskaber, der udarbejder handlingsanvisende materiale fokuseret på afmedicinering målrettet danske praktiserende læger.

Perspektiver på afmedicinering

Vi vurderer, at det vigtigste strukturelle tiltag inden for afmedicinering vil være udviklingen af evidensbaserede guidelines til afmedicinering. Studier har vist, at deres implementering er forbundet med både en reduktion i lægemiddelforbrug [48] og en øgning i lægers selvvurderede kompetencer ift. afmedicinering af specifikke lægemiddelgrupper [49]. Vejledning til afmedicinering bør dog i fremtiden i højere grad indtænkes som en del af de etablerede kliniske behandlingsvejledninger [19], en opgave som vil skulle løftes af specialeselskaberne. Dette gælder også, når Sundhedsstyrelsen kommer med nationale anbefalinger. Bedre støtte fra guidelines, herunder de etablerede kliniske behandlingsvejledninger, vil kunne imødegå andre væsentlige barrierer for afmedicinering, fx tilbageholdenhed med at stoppe behandling startet på sygehuset [24, 30, 31], og vil kunne medvirke til en ændring af den generelle ordinationskultur.