Glukosamin til osteoartrose: bordet fanger?

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Henning Bliddal, Robin Christensen

Frederiksberg Hospital, Parker Instituttet

Osteoartrose (OA)

OA kan i princippet ramme alle synovialled i kroppen, men med ret forskellige sygdomsbilleder. Forløbet af OA varierer således fra led til led i fingre, tæer, knæ, hofter eller ryggens led, og for den enkelte person veksler symptomerne ikke kun med fysiske forhold omkring belastninger, men også med en idiopatisk inflammatorisk præget aktivitet i sygdommen (1). Den inflammatoriske komponent kan være baggrund for anvendelsen af NSAID, men en del patienter med OA har ikke bedre effekt af NSAID end paracetamol og bør slet ikke behandles med NSAID (2). Generelt vil bivirkningsprofilen ved disse medikamenter føre til ønske om at benytte andre veje til smertelindring.

Ikke-medikamentel behandling
I den sammenhæng må enhver lejlighed benyttes til at gøre opmærksom på, at langt de fleste personer med lettere gener fra OA bør søge at klare sig uden medicin. Der er f.eks. meget gunstige resultater af træning ved lettere OA i hofter eller knæ (3), og vægttab er absolut rekommanderet som førstevalg ved samtidig fedme og knæOA (4-6).

Glukosamin

Glukosamin er et middel med meget få og ret harmløse bivirkninger, og specielt er bekymringen omkring mulig påvirkning ved diabetes manet til jorden (7). Midlet har vundet indpas som en form for ekstra behandling af OA, men evidensen udvikler sig med tiden. Det er således blevet tiltagende klart, at glukosaminChlorid ikke har påviselig effekt sammenholdt med placebo (8), hvilket efterlader glukosaminSulfat som den eneste relevante kemiske forbindelse til behandling af OA (9). Afprøvningerne af dette produkt har imidlertid efterladt visse litteraturmæssige gråzoner, idet kun studier på glukosaminsulfat produceret af et bestemt firma, Rottapharm|Madaus, har kunnet påvise en effekt (10-12). Andre afprøvninger, dvs. studier med anden producent af glukosaminsulfat, har været negative. Diskussionen har bølget frem og tilbage omkring bias i forbindelse med firmasponsorering, men i en leder har Reginster, som er førsteforfatter til et af de store studier med positivt resultat (10), påpeget, at kun sådanne studier har en passende størrelse og kvalitet (13). Den foreløbige konklusion bliver derfor, at glukosamin kan have en vis effekt, såfremt det gives som sulfat og vel at mærke det sulfat, som er produceret af Rottapharm|Madaus (14). Det er den slags problemer, der har givet anledning til en artikel i PLoS Medicine: Why Most Published Research Findings Are False (15).
Problemerne omkring mulig publikationsbias kan ikke diskuteres i fuldt omfang her, men er velkendte inden for artroseforskning (15,16).

Det kan være uoverskueligt at finde frem til Rottapharm|Madaus’ produktnavne, men den italienske direktør har over for forff. bekræftet, at deres produktformulering ikke findes på det danske marked. Det må således betragtes som evident, at alle glucosamin formuleringer i handelen i Danmark ikke har dokumenteret effekt (17), og der er holdepunkt for at stille sig spørgende omkring tilskud til de såkaldte generiske glukosaminprodukter, der er lanceret på det danske marked.
En anden afledt konklusion bliver, at det er tiltagende nødvendigt at gennemføre studier af f.eks. glukosamin, som ikke er industridrevne, et forhold der i øvrigt gør sig gældende for en hel del andre kostprodukter (18). Den nyeste internationale meta-analyse mener således, at man bør afstå fra offentlig støtte til produkter som glukosamin, chondroitin og kombinationer heraf (19).

Kun knæOA

Langt de fleste eksperimentelle erfaringer omkring OA stammer fra knæene, hvor man i behandlingsmæssig sammenhæng typisk tager udgangspunkt i reduktion af smerte – det er disse studier, der førte til generelle anbefalinger som den citerede af glukosaminsulfat (14). Det må derfor anføres, at der ikke er nogen form for evidens for anvendelse af glukosamin – uanset formulering – til OA andre steder; helt specifikt er der intet, der tyder på effekt på hofteOA (20). Forbindelsen mellem OA og low-back pain har også ført til brug af glukosamin på denne indikation, hvilket ikke svarer til evidensen: glukosamin virker ikke på funktion eller smerter hos rygpatienter (21).

Konklusion

Hele området omkring glukosamin til OA venter på uvildige forskningsresultater til enten at understøtte eller rekommandere imod brugen af glukosamin. Med de overvejende negative data, som foreligger for produkterne på det danske marked – vil vi rekommandere imod brug af glukosamin. Det skal anføres, at der ikke er betydende sikkerhedsproblemer ved brug af disse lægemidler, og godt tilfredse patienter kan uden fare fortsætte med at benytte glukosamin. Dog mener vi, at tilskudsordningen bør genovervejes – bordet behøver ikke at fange.
Det er ganske store beløb, der udbetales i tilskud til glukosamin. Det er sandsynligt, at disse beløb kan anvendes på en mere konstruktiv måde til fremme af sundheden.

 ­ Obs: 2010 er uden sidste kvartal.

Resumé:

1. GlukosaminChlorid er uden effekt
2. GlukosaminSulfat har mulig effekt på knæOA, men kun hvis det er produceret af Rottapharm|Madaus; dette produkt er ikke på det danske marked
3. Et andet GlukosaminSulfat-produkt er ligeledes testet ved low-back pain uden fund af effekt.
4. Rottapharm|Madaus’ Glukosaminprodukt har kun påviselig effekt ved knæOA, påvist ikke-effekt ved hofteOA og manglende dokumentation ved OA i andre led.
5. Der savnes stadig uvildige, dvs ikke firmasponsorerede, studier på glukosaminproduktet fra Rottapharm|Madaus.

Referenceliste

1.  Baker K, Grainger A, Niu J, Clancy M, Guermazi A, Crema M, et al. Relation of synovitis to knee pain using contrast-enhanced MRIs. Ann Rheum Dis 2010;69:1779-83.
2. Walker JS, Sheather-Reid RB, Carmody JJ, Vial JH, Day RO. Nonsteroidal antiinflammatory drugs in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: support for the concept of "responders" and "nonresponders". Arthritis Rheum 1997;40:1944-54.
3. Roddy E, Zhang W, Doherty M, Arden NK, Barlow J, Birrell F, et al. Evidence-based recommendations for the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee--the MOVE consensus. Rheumatology (Oxford) 2005;44:67-73.
4. Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:20-7.
5. Riecke BF, Christensen R, Christensen P, Leeds AR, Boesen M, Lohmander LS, et al. Comparing two low-energy diets for the treatment of knee osteoarthritis symptoms in obese patients: a pragmatic randomized clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:746-54.
6. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007;66:433-9.
7. Simon RR, Marks V, Leeds AR, Anderson JW. A comprehensive review of oral glucosamine use and effects on glucose metabolism in normal and diabetic individuals. Diabetes Metab Res Rev 2010 Dec 7.
8. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O'Dell JR, Hooper MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808.
9. Bliddal H, Christensen RD, Kristensen PK, Astrup AV. [Glucosamine effectiveness in the treatment of knee osteoarthritis. Presentation of a Cochrane analysis with the perspective on the GAIT trial]. Ugeskr Laeger 2006;168:4405-9.
10. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357:251-6.
11. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S, Giacovelli G, Rovati LC. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2002;162:2113-23.
12. Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen TM, Blanco FJ, Benito P, Martin-Mola E, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56:555-67.
13. Reginster JY. The efficacy of glucosamine sulfate in osteoarthritis: financial and nonfinancial conflict of interest. Arthritis Rheum 2007;56:2105-10.
14. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:476-99.
15. Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Med 2005 Aug;2:e124.
16. Rochon PA, Gurwitz JH, Simms RW, Fortin PR, Felson DT, Minaker KL, et al. A study of manufacturer-supported trials of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of arthritis. Arch Intern Med 1994;154:157-63.
17. Vlad SC, LaValley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do trial results differ? Arthritis Rheum 2007;56:2267-77.
18. Christensen R, Bliddal H. Is Phytalgic(R) a goldmine for osteoarthritis patients or is there something fishy about this nutraceutical? A summary of findings and risk-of-bias assessment. Arthritis Res Ther;12:105.
19. Wandel S, Juni P, Tendal B, Nuesch E, Villiger PM, Welton NJ, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010;341:c4675.
20. Rozendaal RM, Koes BW, van Osch GJ, Uitterlinden EJ, Garling EH, Willemsen SP, et al. Effect of glucosamine sulfate on hip osteoarthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2008;148:268-77.
21. Wilkens P, Scheel IB, Grundnes O, Hellum C, Storheim K. Effect of glucosamine on pain-related disability in patients with chronic low back pain and degenerative lumbar osteoarthritis: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:45-52.

Interessekonflikter

Henning Bliddal has received consulting fees, honoraria, research or institutional support, educational grants, equipment, services or expenses from: Abbott, Amgen, AstraZeneca, Aventis,
Bristol Myers Squibb, Cambridge Nutritional Foods, Dansk Droge, Eurovita, Ferrosan, GlaxoSmithKline, Hoechst, LEO, Lundbeck, MSD, Mundipharma, Norpharma, NutriCare,
Nycomed, Pfizer, Pharmacia, Pierre-Fabre, Proctor&Gamble, Rhone-Poulenc, Roche, Roussel, Schering-Plough, Searle, Serono, UCB, Wyeth.

Institut for Rationel Farmaketerapi 06-03-2011