HPV-vaccination uden for vaccinationsprogrammet - hvor står vi?

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Vær opmærksom på, at der er udgivet et nyt månedsblad om HPV-vaccine til drenge. Det nye månedsblad ligger her.

• Gry Assam Taarnhøj, Mette Marie Hougaard Christensen og Søren Brostrøm­: Sundhedsstyrelsen, Sygehuse og beredskab

Humant papillomavirus (HPV) overføres fortrinsvist ved seksuel kontakt, og livstidsrisikoen for smitte er ca. 80 %. Ikke-onkogene HPV typer giver anledning til kondylomer, mens HPV 16 og 18 blandt de onkogene typer dominerer i udvikling af særligt cervixcancer. I modsætning til risikoen for smitte er livstidsrisikoen for cervixcancer (CC) kun 1 %, hvilket skyldes, at de fleste HPV-infektioner helbredes spontant (’cleares’). Der er ikke påvist en betydelig og sikker beskyttende effekt på smitte ved brug af kondom, da virus også sidder uden for det område som kondomet dækker[1]. Der er derfor behov for andre forebyggende tiltag såsom screening og vaccination som supplement til kondom.

Screening for CC blev systematiseret fra slut-80’erne, men først i 2006 havde alle amter havde indført den anbefalede screening for hele aldersgruppen 23-59 år. Screening har medført en markant reduktion fra over 900 tilfælde årligt før screening til nu under 400 tilfælde årligt.

I 2006 blev den tetravalente HPV-vaccine Gardasil/Silgard® godkendt til forebyggelse af CC, dysplasi i cervix, vulva og vagina, samt af kondylomer. Udover beskyttelse mod højrisikotyperne 16 og 18, der er associeret til ca. 70 % af CC tilfældene, dækker vaccinen også typerne 6 og 11 som regne for ansvarlige for 90 % af alle kondylomer Samme år blev den bivalente vaccine Cervarix®, der yder beskyttelse mod typerne 16 og 18, godkendt.

Siden 2009 har den tetravalente HPV-vaccine været en del af det gratis børnevaccinationsprogram i Danmark. Vaccinen tilbydes piger, fra de er fyldt 12 år, og skal være afsluttet inden de fylder 15 år, fra 2014 dog inden de fylder 18 år. Dette generelle tilbud har været suppleret af forskellige catch-up programmer, som samlet betyder at alle kvinder født i 1985 eller senere har fået, eller vil få et tilbud om gratis HPV-vaccination. Tilslutningen til programmet har været god(ca.80 % for alle tre doser)[2].

Der er løbende, både i offentligheden og i fagkredse, diskussion om tilbuddet bør udvides til at omfatte kvinder født før 1985 samt til drenge og mænd, særligt med fokus på risikogrupper som mænd der har sex med mænd (MSM) og kvinder, der er behandlet for cervikale dysplasier. Der er ligeledes fokus på vaccinens mulig gavnlige effekt ved forebyggelse af andre cancerformer, der kan være associeret til HPV, herunder analcancer (AC), peniscancer (PC), og hoved-halscancer, specielt i oropharynx (OPC).

Sundhedsstyrelsen har nyligt udsendt en oversigt over bivirkningsindberetninger for Gardasil® for perioden 2009-2013 og kan findes på styrelsens hjemmeside.

Hvorfor vaccinere alle piger?

Grundlaget for det europæiske lægemiddelagenturs (EMA) godkendelse af den tetravalente vaccine var data fra 4 placebo-kontrollerede dobbeltblindede, randomiserede studier (RCT) inkluderende knap 21.000 kvinder fra 16 til 26 år med op til 4 års opfølgning. Moderat/svær neoplasi (CIN 2+3) eller adenocarcinoma in situ, der blev anvendt som surrogatmarkører for CC, blev reduceret med 52 % i hele populationen, og med 98 % blandt kvinder, der ikke var inficeret med den relevante vaccine-HPV-type. En metaanalyse af syv RCTs med data fra i alt 44.142 kvinder, der deltog i studier med begge vacciner, har bekræftet den store effekt og sikkerhed ved vaccinerne til forebyggelse af CC (profylaktisk effekt). Kvinder, som allerede var inficeret med en eller flere vaccinerelaterede HPV-typer forud for vaccination, var beskyttet mod klinisk sygdom forårsaget af de resterende vaccine-HPV-typer Der var ingen evidens for beskyttelse imod sygdom forårsaget af vaccine-HPV-typer, over for hvilke kvinden var positive ved studiestart (terapeutisk effekt). Derudover har de kliniske studier for piger i alderen 9-15 år entydigt vist høj immunogenicitet (>99 %) efter alle tre doser vaccine[ , ]. På den baggrund vurderes det som helt afgørende, for at få den fulde effekt, at vaccinationsserien afsluttes før seksuel debut. Dette danner baggrund for indplaceringen ved 12-års alderen i det danske børnevaccinationsprogram.

I den Europæiske Union har 2/3 af landene indført rutinemæssigt tilbud til piger, med vaccinationsalder fra 9 til 18 år. Østrig anbefaler som eneste europæiske land, at også drenge og mænd vaccineres, men i Østrig fås vaccinen ved selvbetaling for begge køn[5]. I USA[6], Australien[7]og Canada[8], anbefales drenge HPV-vaccination med den tetravalente vaccine. Australien har netop i 2013 introduceret et fuldt finansieret HPV-vaccinationsprogram for drenge i alderen 11 til 12 år, og drenge i alderen 14 til 15 år tilbydes catch-up vaccination[7]. I USA er HPV vaccination allerede i børnevaccinationsprogrammet, og catch-up tilbydes drenge i alderen 13 til 21 år.

Det forventes, at vaccinationen af piger vil have en gavnlig effekt (flokimmunitet) også for heteroseksuelle mænd, hvilket bl.a. indikeres af data fra Australien, der viser et betydeligt fald i kondylomer hos mænd[9,10]. 

Nationale vaccinations- og screeningstilbud

Når Sundhedsstyrelsen skal tage stilling til om vacciner skal indføres i det danske børnevaccinationsprogram vægtes bl.a. sygdommens alvorlighed og udbredelse, samt om vaccinens effekt er dokumenteret og står i forhold til mulige bivirkninger. Der kræves erfaringer fra anvendelse i store populationer, herunder sikker viden om vaccinens virkninger og bivirkninger. For indførsel af et succesfuldt screeningsprogram kræves bl.a., at sygdomsforløbet fra latent til manifest fase er velbeskrevet her eksempelvis fra forstadie til invasiv sygdom, og at der findes egnede og acceptable tests og behandlinger[11]. Disse krav til screening og vaccination har været opfyldt for CC, men er det endnu ikke for f.eks. AC eller OPC.

Baggrunden for indførelsen af HPV-vaccine til piger i det danske børnevaccinationsprogram var en MTV[1]. Selvom man med valget af den tetravalente vaccine også har taget hensyn til beskyttelsen mod kondylomer, var det i sidste ende forebyggelsen af CC, der begrundede, at den gratis vaccine blev indført til piger. En evt. indførelse af gratis HPV-vaccine til drenge vil derfor være betinget af, at vaccinens beskyttende effekt på en eller flere kræftsygdomme er veldokumenteret, og at sygdomsbyrden er væsentlig.

HPV og cancer

I Danmark har incidensen af andre kræftsygdomme, der kan være associeret til HPV, været stigende. Således er incidensen af OPC femdoblet siden 1977 hos både mænd og kvinder, og sygdommen er fortsat ca. tre gange så hyppig hos mænd[12]. Siden 2001 er der set en stigning i antallet af PC[13] og over en tyveårs periode er incidensen af AC steget fra 0,68 til 1,48 pr. 100.000 kvindeår, og fra 0,45 til 0,80 pr. 100.000 mandeår[14]. Hos HIV-positive og MSM vurderes incidensen af AC at være 30-40 gange højere end i den øvrige befolkning[15,16].

Relationen mellem HPV og forskellige cancerformer angives varierende i litteraturen. For PC antages 30-90 % af tilfældene at være relaterede til HPV-infektion, og for OPC 3-30 %. For anal intraepithelial neoplasi (AIN) angives mindst 80 % af tilfældene (og i de fleste studier >90 %) at være associeret til HPV-infektion, heraf > 90 % HPV type 16 og 18. Til sammenligning regnes alle tilfælde af CC at være relaterede til HPV-infektion, heraf er 70-75 % forårsaget af HPV type 16 og 18[17].

For AC diagnosticeres således årligt i Danmark ca. 35 potentielt forebyggelige tilfælde hos mænd, hvilket skal sammenlignes med de mere end 900 tilfælde af CC før screening blev indført. I risikogrupper som HIV-smittede og MSM er incidensen af AC dog betydelig højere og sammenlignelig med incidensen af CC før screeningsæraen. For OPC er der tilsvarende ca. 140 potentielt forebyggelige tilfælde per år hos mænd relateret til HPV type 16 og 18[9].

Embryologisk og histologisk er der store ligheder mellem de anokutane og cervikale overgangszoner. AIN antages således at være forstadier til AC, på samme måde som CIN 2+3 er forstadier til CC[18,19,20]. Der er dog fortsat en del aspekter ved AC naturhistorie som skal belyses dybere. En meta-analyse af 53 studier vedrørende AIN konkluderede på baggrund af en markant forskel i prævalensen af AIN og incidensen af AC, at en betydelig regressionsrate for AIN er sandsynlig. Samtidig anførte studiet, at der ikke var fundet prognostiske markører for, hvilke typer AIN der progredierede til AC[20]. Dette står i modsætning til viden indenfor udviklingen af cervixcancer, hvor man har fundet, at en større andel CIN 0+1 regredierer, mens CIN 2+3 hyppigere progredierer til cancer[19,21].

Epidemiologisk evidens understøtter at smitte med en onkogen HPV type giver øget risiko for cancer. Således er registreret, at mænd, hvis hustruer har cervixcancer, har en øget risiko for selv at udvikle hoved-halscancer. Globalt er der fundet både geografisk men også ægteskabelig sammenhæng mellem incidensen af cervixcancer og peniscancer[17,21]. PC menes dog at være multifaktoriel med en kobling til hygiejne og kronisk phimosis[17,21].

Grundet ligheden mellem CIN og AIN med samme højrisiko HPV-typer i spil, har man anvendt diagnostiske teknikker til opsporing af AIN, som kendes fra screeningsprogrammer for CC, herunder anoskopi, smears m.v. Dette pågår dog fortsat som udviklingsarbejde, og der er således endnu ikke den tilstrækkelige viden og organisation tilstede til, at dette kan udrulles som screeningsprogram, ligesom man mangler solid dokumentation for, at behandling af AIN 2+3 reducerer incidensen af AC[23]. Et amerikansk studie fra San Francisco, hvor andelen af HIV-positive og MSM er særligt høj, har man påvist positiv forskel i overlevelse ved tidlig detektion af analsygdom, hvilket indikerer en gavnlig effekt af tidlig opsporing i risikopopulationer[24].

Evidensens for HPV-vaccination til forebyggelse af AC, OPC og PC kræver, ligesom det var tilfældet for CC, at der er data fra interventionsstudier i store populationer, med relevante effektmål og passende opfølgningsinterval i robuste studiedesign. For OPC og PC mangler der stadig en bedre forståelse af den multifaktorielle genese, herunder HPV-infektionens rolle og hvad der mere præcis afgør og påvirker progression fra forstadie til invasiv sygdom.

Post-hoc analyse af data fra en RCT med 7.466 costaricanske kvinder 18–25 år gamle, der fik den bivalente vaccine, viste, at der ved 4-års kontrollen var 93 % færre tilfælde af oral infestation med HPV type 16 og 18 i den vaccinerede gruppe sammenlignet med placebo-gruppen, hvilket kan indikere en potentiel forebyggende effekt af vaccinen på oropharyngeal HPV-relateret sygdom. Studiet var dog ikke designet til primært at undersøge vaccinens effekt på OPC m.v., og givet den stadigt begrænsede viden om patogenesen for den oropharygeale HPV-infektion, kan der ikke konkluderes på en mulig gavnlig effekt af HPV-vaccination på OPC[25].

For PC er der data fra et globalt multicenter RCT med 4.065 mænd mellem 16 og 26 år, der fik den tetravalente vaccine. Det primære effektmål var eksterne genitale forandringer relateret til HPV typerne 6, 11, 16 og 18, og den mediane follow-up var 2,9 år. I intention-to-treat (ITT) populationen, der inkluderede alle uanset HPV-serostatus ved baseline, som havde modtaget mindst én vaccination, påvistes en reduktion af HPV-relaterede forandringer på 66 % ift. placebo. Der var primært tale om en reduktion i benigne kondylomer, og studiet kunne ikke påvise en signifikant reduktion i forandringer relateret til HPV typerne 16 og 18, eller en reduktion i genitale forstadier til cancer eller invasiv sygdom[26].

I et delstudie af ovennævnte RCT blev den tetravalente vaccine undersøgt hos 602 MSM i samme aldersgruppe, med AIN og AC som primære effektmål og en median opfølgning på 2,2 år. Kun få (4 %) havde ikke haft seksuel debut ved studiestart, delpopulationen var mere promiskuøse (60 % ny sexpartner seneste halvår), og mange var HPV-positive før vaccination. I ITT-populationen var der en reduktion ift. placebo på 54 % af AIN 2+3. Der var, som ventet i denne unge patientgruppe, ingen tilfælde af AC. I per-protokol population af mænd, der var HPV-seronegative ved studiestart, var reduktionen 75 %, og man må formode at man vil finde en tilsvarende effekt ved vaccination af kommende MSM før seksuel debut[27].

Der findes således ikke studier, der direkte forbinder HPV vaccination med en forebyggende effekt på andre cancerformer end CC. En stor udfordring i denne sammenhæng er, at follow-up perioden anslås at skulle være af betydelig længde. For cervixcancer havde man før screenings- og vaccinationsæraen observationelle studier med lange follow-up perioder, der klart beskriver og fastlægger sammenhængen mellem forstadier og disses progression til cancer [21].

En anden udfordring er manglen på surrogatmarkører (forstadier), der kan anvendes i interventionsstudier, så man undgår at skulle designe studier med urealistisk store studiepopulationer og urealistisk lang opfølgning for at kunne registrere en forskel ift. cancer. For PC og OPC mangler sådanne validerede surrogatmarkører.

I 2011 vurderede det europæiske lægemiddelagentur (EMA) en ansøgning om indikationsudvidelse for den tetravalente vaccine til også at dække AIN og AC, på baggrund af ovennævnte studie[28]. EMA accepterede for så vidt AIN 2+3 som relevant surrogatmarkør for AC, og accepterer også at resultater fra studier på MSM kan ekstrapoleres til heteroseksuelle mænd og kvinder. Ud fra en samlet vurdering finder EMA dog ikke at den potentielt meget begrænsede gavn for den generelle befolkning opvejer de potentielt små risici ved vaccination af hele befolkningen. En central udfordring i den forbindelse er, at den største gevinst i et forebyggelsesperspektiv opnås ved vaccination af drenge, der senere springer ud som MSM. Men da denne population vanskeligt kan identificeres, må man, for at opnå den potentielle gevinst på forebyggelse af AC, vaccinere alle drenge før seksuel debut.

I EU er indikationen for den tetravalente vaccine således fortsat kondylomer hos begge køn (hvor evidensen er overbevisende) samt CIN, CC og neoplasier i vulva og vagina. EMA har dog accepteret, at data fra MSM studiet er indeholdt i det godkendte produktresume for Gardasil/Silgard, således at klinikeren kan lade sig vejlede og anbefale vaccinationen i rådgivning af risikopatienter som f.eks. unge MSM. I bl.a. Canada, Australien og USA har de pågældende landes lægemiddelmyndigheder, ud fra den samme evidens, vurderet modsat EMA og godkendt AIN/AC som indikation.

Immunresponset ved HPV-vaccination

Det naturlige immunrespons efter HPV-infektion er forskelligt mellem kønnene, således er ca. 18 % af piger HPV sero-positive, imod kun 8 % af drenge. Samtidig ses antistoftitre efter vaccination at være op til 3 gange højere hos drenge[5]. Disse forskelle kan skyldes flere forhold. Prævalensen af genital HPV infektion er ens hos kønnene[28], mens drenge har en højere incidens af HPV, hvilket tyder på en hurtigere clearence hos drenge[29]. Studier har samtidig vist, at kvinder clearer onkogene HPV-typer langsommere end ikke-onkogene HPV-typer, mens mænds clearence-tider for onkogene og ikke-onkogene HPV-typer er sammenlignelige på ca. 6 måneder, fraset HPV 16 med en median clearings-tid hos såvel mænd som kvinder på ca. 12 måneder[30,31]. Da mænd, i modsætning til kvinder, er inficeret med en ligelig fordeling af onkogene og ikke-onkogene HPV-typer, kan dette være med til at forklare den observerede kønsforskel i serostatus for de uvaccinerede, idet onkogene HPV-typer hos kvinderne typisk vil persistere med en median clearing-tid på ca. 12 måneder[32,33]. Det højere immunrespons efter vaccination kan måske forklares ud fra den kortere clearing-tid og naive immunitet hos mændene.

Den høje incidens persisterer hele livet hos mænd, hvorimod man hos kvinder ser et fald i incidens med stigende alder[31]. Hvilken betydning dette har for udvikling af sygdom er dog stadig uvist og er et af de forhold, der gør kausaliteten mellem forstadier og sygdom yderst vigtig at få belyst yderligere.

Aktuelt har vi langtidsdata på HPV-vaccinernes immunogenicitet med op til 9 års opfølgning, som tyder på vedvarende højt immunrespons blandt vaccinerede piger[34]. Om der kan være behov for en booster senere i livet kan ikke afgøres endnu, men studier for langtidsopfølgning hos både mænd og kvinder ventes inden for de kommende år.

Der pågår studier vedr. terapeutisk vaccination, dvs. vaccination af patienter der behandles for præmaligne eller maligne HPV-inducerede forandringer, men evidensen er primært immunologisk, og der kan ikke konkluderes ift. en evt. terapeutisk effekt[35].

Konklusioner

• Børnevaccinationsprogrammet forebygger potentielt ca. 70 % af tilfældene af CC. Vaccinen bør tilbydes før seksuel debut, og det er vigtigt at sikre fortsat stor deltagelse i det eksisterende screeningsprogram, også hos vaccinerede.
• Kvinder født før 1985 har ikke været tilbudt gratis vaccination, men kan blive vaccineret for egenbetaling. Kvinden bør oplyses om, at hun må forvente nedsat effekt, da der ikke beskyttes mod typer, hun allerede er inficeret med, og at det er vigtigt hun fortsat følger screeningsprogrammet.
• Den tetravalente vaccine yder hos begge køn effektive beskyttelse mod kondylomer.
• Vi venter på solide data, der kan begrunde generel vaccination af alle drenge.
• Der kan være et forebyggelsespotentiale ved vaccination af drenge med høj risiko for at udvikle AIN/AC, men udfordringen er, at vaccination ideelt bør ske før seksuel debut hos drenge der senere springer ud som MSM.
• Der mangler evidens fra interventionsstudier for et forebyggelsespotentiale ift. andre HPV-relaterede kræftsygdomme som f.eks. OPC og AC.
• Det er fortsat uafklaret, om virkningen af HPV-vaccination i barnealderen er livsvarig, eller om der kan blive behov for booster.
• Der mangler evidens for terapeutisk vaccination, dvs. vaccination af patienter, der behandles for præmaligne eller maligne HPV-inducerede forandringer.

Korrespondance til: Søren Brostrøm sbro@sst.dk

Referencer

1. Reduktion af risiko for livmoderhalskræft ved vaccination mod humant papillomavirus (HPV) - En Medicinsk Teknologi Vurdering. Sundhedsstyrelsen 2007.
2. www.ssi.dk
3. EMA: Gardasil: EPAR Summary for the public.
4. Lu B, Kumar A, Castellsagué X, Giuliano AR. Efficacy and safety of prophylactic vaccines against cervical HPV infection and diseases among women: a systematic review & meta-analysis. BMC Infect Dis. 2011 Jan 12;11:13.
5. ECDC GUIDANCE ECDC GUIDANCE Introduction of HPV vaccines in European Union countries – an update. 5-9-2012.
6. Recommendations on the use of quadrivalent human papillomavirus vaccine in males--Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011 December 23;60(50):1705-8.
7. Australian Goverment - Department of Health and Ageing. 29-4-2013.
8. An Advisory Committee Statement (ACS), National Advisory Committee on Immunization (NACI). Update on Human Papillomavirus (HPV) Vaccines. 1-1-2012
9. Kiellberg LH, Kofoed K, Sand C. Statusrapport: HPV-sygdomme hos mænd og vaccination af danske drenge. Dansk Dermatologisk Selskabs Venereaudvalg, 29. feb. 2012.
10. Georgousakis M, Jayasinghe S, Brotherton J, Gilroy N, Chiu C, Macartney K. Population-wide vaccination against human papillomavirus in adolescent boys: Australia as a case study. Lancet Infect Dis. 2012 Aug;12(8):627-34. Epub 2012 Mar 23.
11. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO; 1968.
12. Lassen P. The role of Human papillomavirus in head and neck cancer and the impact on radiotherapy outcome. Radiother Oncol. 2010 Jun;95(3):371-80. Epub 2010 May 20
13. Cancerregistret 2010.
14. Nielsen A, Munk C, Kjaer SK Trends in incidence of anal cancer and high-grade anal intraepithelial neoplasia in Denmark, 1978-2008. Int J Cancer. 2012 Mar 1;130(5):1168-73. Epub 2011 May 30.
15. Skaaby S, Kofoed K. Anogenital warts in Danish men who have sex with men. Int J STD AIDS 2001 Apr;22(4):214-217
16. Palefsky JM. Human papillomavirus-related disease in men: not just a women’s issue. J Adolesc Health 2012; 46:S12-S19
17. Jemal A, Simard EP et al. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975-2009, featuring the burden and trends in human papillomavirus (HPV)-associated cancers and HPV vaccination coverage levels. Natl Cancer Inst. 2013 Feb 6;105(3):175-201. Epub 2013 Jan 7.
18. Horn LC, Klostermann K. Precancerous lesions of the uterine cervix: morphology and molecular pathology. Pathologe 2011 Nov;32 Suppl 2:242-54.
19. Machalek DA, Poynten M et al. Anal human papillomavirus infection and associated neoplastic lesions in men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis Lancet Oncol. 2012 May;13(5):487-500. doi: 10.1016/S1470-2045(12)70080-3. Epub 2012 Mar 23.
20. McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, Baranyai J, Medley G, Jones RW et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2008 May;9(5):425-34.
21. Parkin DM, Bray F. Chapter 2: The burden of HPV-related cancers. Vaccine, 2006 Aug 31;24 Suppl 3:S3/11-25.
22. Shabbir M, Barod R, Hegarty PK, Minhas S, Primary prevention and vaccination for penile cancer. Ther Adv Urol (2013) 5(3) 161-169
23. Kiellberg LH, Kofoed K, Sand C. The disease burden of human papillomavirus in men is substantial and can potentially be prevented. Ugeskr Laeger 2013 February 4;175(6):349-53.
24. Amirian ES, Fickey PA, Scheurer ME, Chiao EY. Anal Cancer Incidence and Survival: Comparing the Greater San-Francisco Bay Area to Other SEER Cancer Registries PLoS One. 2013; 8(3): e58919. Published online 2013 March 6. doi: 10.1371/journal.pone.0058919
25. Herrero R, Quin WT, Hildesheim A, Gonzalez P, Struijk L, Katki HA, Porras C, Schiffman M, Rodriguez AC, Solomon D, Jimenez S, Schiller JT, Lowy DR, Doorn LJV, Wacholder S, Kreimer AR, for the CVT Vaccine Group. Reduced Prevalence of Oral Human Papillomavirus (HPV) 4 Years after Bivalent HPV Vaccination in a Randomized Clinical Trial in Costa Rica PLoS One. 2013; 8(7): e68329. Published online 2013 July 17
26. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, Moreira ED Jr, Penny ME, Aranda C, Vardas E, Moi H, Jessen H, Hillman R, Chang YH, Ferris D, Rouleau D, Bryan J, Marshall JB, Vuocolo S, Barr E, Radley D, Haupt RM, Guris D. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):401-11.
27. Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, Moreira ED Jr, Aranda C, Jessen H, Hillman R, Ferris D, Coutlee F, Stoler MH, Marshall JB, Radley D, Vuocolo S, Haupt RM, Guris D, Garner EI. HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2011 Oct 27;365(17):1576-85.
28. Dunne EF, Nielson CM, Stone KM, Markowitz LE, Giuliano AR. Prevalence of HPV infection among men: A systematic review of the literature. J Infect Dis. 2006 Oct 15;194(8):1044-57. Epub 2006 Sep 12.
29. Partridge JM, Hughes JP, Feng Q, Winer RL, Weaver BA, Xi LF, Stern ME, Lee SK, O’Reilly SF, Hawes SE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital Papillomavirus Infection in Men: Incidence and Risk Factors in a Cohort of University Students. JID 2007:196:1128-36 (15 October).
30. Giuliano AR, Lee JH, Fulp W, Villa LL, Lazcano E, Papenfuss MR et al. Incidence and clearance of genital human papillomavirus infection in men (HIM): a cohort study. Lancet 2011 March 12;377(9769):932-40.
31. Guiliano AR, Anic G, Nyitray AG. Epidemiology and pathology of HPV disease in males. Gynecological Oncology 117 (2010) S15-S19.
32. Guiliano AR, Lu B, Nielson CM, Flores R, Papenfuss MR, Lee J, Abrahamsen M, Harris, RB. Age-Specifik Prevalence, Incidence, and Duration of Human Papillomavirus Infections in a Cohort of 290 US Men. JID 2008:198 (15 september); 827-835.
33. Weis SE. Current treatment options for management of anal intraepithelial neoplasia. Onco Targets Ther. 2013 Jun 10;6:651-65. 
34. Schwarz TF, Spaczynski M, Schneider A, Wysocki J, Galaj A, Schulze K, Poncelet SM, Catteau G, Thomas F, Descamps D. Persistence of immune response to HPV-16/18 AS04-adjuvanted cervical cancer vaccine in women aged 15-55 years. Hum Vaccin. 2011 Sep;7(9):958-65. Epub 2011 Sep 1.
35. de Vos van Steenwijk PJ, Ramwadhdoebe TH, Löwik MJ, van der Minne CE, Berends-van der Meer DM, Fathers LM, Valentijn AR, Oostendorp J, Fleuren GJ, Hellebrekers BW, Welters MJ, van Poelgeest MI, Melief CJ, Kenter GG, van der Burg SH. A placebo-controlled randomized HPV16 synthetic long-peptide vaccination study in women with high-grade cervical squamous intraepithelial lesions. Cancer Immunol Immunother. 2012 Sep;61(9):1485-92. Epub 2012 Jun 9.