Nedtrapning af benzodiazepiner - håndtering i klinisk praksis

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Vær opmærksom på, at der er udgivet et nyt månedsblad om aftrapning af benzodiazepiner. Det nye månedsblad ligger her.

Af Lone Baandrup­, Psykiatrisk Center København & Center for Neuropsykiatrisk Skizofreniforskning, Psykiatrisk Center Glostrup

Benzodiazepiner er effektive til kortvarig behandling af angst, uro og insomni, mens længerevarende behandling bør undgås grundet udvikling af tolerans, fysisk og psykisk afhængighed, påvirkning af kognition og psykomotorik samt øget faldtendens, sidstnævnte især hos ældre. Toleransudviklingen er størst for den sederende effekt, mens der hersker usikkerhed om graden af toleransudvikling for den anxiolytiske effekt. Den fysiske afhængighed viser sig ved abstinenssymptomer i forbindelse med ophør af behandlingen og omfatter bl.a. irritabilitet, rastløshed, muskeltrækninger, influenzalignende symptomer, angst, uro og rebound-fænomen, dvs. tilbagekomst og forværring af de symptomer, der oprindeligt var årsagen til behandling med benzodiazepiner. Den psykiske afhængighed, som oftest volder de største problemer i forbindelse med ophør af behandlingen, skyldes benzodiazepiners påvirkning af hjernens belønningssystem, analogt med andre psykoaktive stoffer (1).

Tolerans og afhængighed udvikles typisk efter 4-6 ugers behandling, hvilket er baggrunden for, at benzodiazepiner generelt kun anbefales til kortvarigt brug, dvs. maksimalt 2 ugers behandling af søvnløshed og maksimalt 4 ugers behandling af angsttilstande (2). Da patienterne som regel er tilfredse med behandlingen, kan den imidlertid være vanskelig at seponere, og det estimeres, at ca. 45.000 mennesker i Danmark er i daglig behandling med et benzodiazepin eller et benzodiazepinlignende sovemiddel. Forbruget af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende lægemidler har udvist faldende tendens i Danmark over de seneste år, med fortsat højest forbrug hos kvinder (figur 1) (3).

For at minimere de fysiske abstinenssymptomer og den psykiske craving i forbindelse med ophør af behandlingen anbefales generelt en gradvis dosisreduktion, hvis behandlingen har varet ud over 4-6 uger. Resultater fra flere oversigtsartikler underbygger, at nedtrapning generelt giver et bedre resultat end brat seponering (4,5). Sidstnævnte må hos afhængige patienter endvidere betragtes som kontraindiceret, da der især efter længere tids behandling med høje doser er risiko for svært abstinenssyndrom med delirium og evt. kramper. De randomiserede undersøgelser, der ligger til grund for anbefalingen om gradvis nedtrapning, anvender imidlertid et ret hurtigt nedtrapningsregime, og der er derfor ikke dokumentation for anbefalinger vedrørende en optimal nedtrapningshastighed. En nedtrapningshastighed på 10 % af totaldosis hver anden uge vil de fleste patienter kunne tolerere, men hen mod slutningen af forløbet vil der ofte være behov for længere perioder mellem dosisreduktionerne. Nogle patienter vil kunne tolerere og ønske en hurtigere nedtrapning for ikke at trække abstinenssymptomerne i langdrag. Nedtrapningshastigheden må derfor fastlægges individuelt.
Ud fra et teoretisk rationale omkring stabil plasmakoncentration og dermed minimering af abstinenssymptomer har det tidligere været anbefalet at skifte til et præparat med lang halveringstid (typisk diazepam) før nedtrapningsfasen (6). Der er imidlertid ikke sikker dokumentation for, at dette giver et bedre forløb (5), og langt de fleste patienter vil kunne nedtrappe med det præparat, de er i behandling med (7). For præparater med meget kort halveringstid (herunder de benzodiazepinlignende lægemidler som zopiclon eller zolpidem) vil det i visse tilfælde være en fordel at skifte til et længerevarende benzodiazepin for at mindske risikoen for abstinenssymptomer mellem doseringerne. Ud fra sit mindre afhængighedspotentiale vil chlordiazepoxid teoretisk set være et bedre alternativ end diazepam og anbefales til personer med samtidigt opioidmisbrug. Ved udtalte vanskeligheder med at slippe den sidste tablet er der den fordel ved diazepam, at den findes ned til tabletstyrke 2 mg, mens den mindste tabletstyrke for chlordiazepoxid er 10 mg (modsvarende 5 mg diazepam). Et ækvipotenssskema må konsulteres før evt. skift fra ét benzodiazepin til et andet (6).

Der er ikke sikker dokumentation for, at tillæg af et andet lægemiddel under nedtrapningsfasen kan facilitere nedtrapningen (4,5). En lang række lægemidler er undersøgt (bl.a. antidepressiva, antiepileptika, melatonin); der er påvist en vis effekt af tillæg af carbamazepin, men evidensen er ikke stærk nok til at danne baggrund for en generel anbefaling (5).

Der foreligger nogen dokumentation for, at kognitiv adfærdsterapi i kombination med gradvis nedtrapning øger sandsynligheden for helt at ophøre med benzodiazepinbehandling sammenlignet med gradvis nedtrapning alene (8). Det er dog endnu uvist, om effekten af den psykoterapeutiske behandling vedvarer ud over 3 måneder, dvs. om behandlingen har effekt i forhold til at forebygge genoptagelse af behandling med benzodiazepiner efter endt nedtrapning.

Korrespondance

Lone Baandrup, lone.baandrup@regionh.dk 

Referencer
1.  Tan KR, Brown M, Labouèbe G, Cédric Y, Creton C, Fritschy J, Rudolph U, Lüscher C. Neural bases for addictive properties of benzodiazepines. Nature 2010;463(7282):769-74.
2. Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. København: Sundhedsstyrelsen; 2008. Available from: www.ssi.dk, accessed 24.9.2013.
3.  Fup og fakta om danskernes brug af sovemedicin og beroligende midler. 2012. Available from: www.ssi.dk, accessed 24.9.2013.
4.  Parr JM, Kavanagh DJ, Cahill L, Mitchell G, McD YR. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction 2009;104(1):13–24.
5.  Denis C, Fatseas M, Lavie E, Auriacombe M. Pharmacological interventions for benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD005194.
6.  http://www.irf.dk/dk/publikationer/vejledninger/ benzodiazepin_nedtrapningsskemaer_til_praktiserende_laeger.htm
7. Baandrup L, Lindschou J, Winkel P, Gluud C, Glenthoj BY. Prolonged-release melatonin versus placebo for benzodiazepine discontinuation in patients with schizophrenia or bipolar disorder: a randomised, placebo-controlled, blinded trial. World J Biol Psychiatry 2015; early online 1-11:PMID 26086792.
8.  Darker Catherine D, Sweeney Brion P, Barry Joe M, Farrell Michael F. Psychosocial interventions for benzodiazepine harmful use, abuse or dependence. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD009652.