Ofte stillede spørgsmål om ordination af psykofarmaka (FAQ)
Ofte stillede spørgsmål om ordination af psykofarmaka (FAQ)
1. Hvorfor har Sundhedsstyrelsen en vejledning om behandling med psykofarmaka af voksne med psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser?
Behandling med psykofarmaka er ikke risikofrit, hvorfor Sundhedsstyrelsen har vurderet det nødvendigt at præcisere bl.a., hvornår lægemiddelbehandlingen er en opgave for en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer eller hvornår alle læger kan varetage det. Samt hvilke rammer der skal være for opstart, monitorering, vedligeholdelse, aftrapning mv.
2. Hvordan skal det forstås, når vejledningen beskriver en ”en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer"?
Det er Sundhedsstyrelsens klare indstilling, at lægen selv kan og skal vurdere sine kompetencer inden for behandling med hvert enkelt lægemiddel. Det skal bemærkes, at vurderingen ikke kan udføres som systematisk forhåndsvurdering. I sidste ende vil det være Styrelsen for Patientsikkerhed, der individuelt kan vurdere om en konkret læge uretmæssigt har behandlet som en læge med særlige kompetencer.
3. Hvilke dele af behandlingen med psykofarmaka er som udgangspunkt en opgave for en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer?
Det er en opgave for en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer, at
- Opstarte behandling af psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser med litium, MAO-hæmmere, tricykliske antidepressiva og medicin mod hyperkinetiske forstyrrelser
- Opstarte behandling med antidepressive lægemidler ved bipolar lidelse
- Opstarte behandling med antiepileptika (en undtagelse fra dette er behandling med gabapentinoider, hvor alle læger kan opstarte behandling af angsttilstande)
- Opstarte behandling af behandlingsrefraktære angsttilstande med et forventet behov for behandling over fire uger
- Opstarte behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter med et forventet behov for behandling over fire uger
Har en patient brug for højere doser end angivet i produktresumeet eller flere lægemidler fra samme lægemiddelklasse (undtagelsesvist ved skift mellem lægemidler fra samme lægemiddelklasse), skal læger i alle specialer konferere/sparre med en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer med henblik på en vurdering, som skal indgå i beslutningen omkring den fortsatte behandling.
4. Hvad skal lægen overveje inden, der opstartes behandling med psykofarmaka?
Før opstart af behandling med psykofarmaka skal lægen i samarbejde med patienten vurdere, om der bør iværksættes ikke-medikamentel behandling, herunder type, omfang, varighed m.v. Vurderingen må ikke forsinke nødvendig medikamentel behandling. Ved opstart af behandling med psykofarmaka bør denne suppleres af relevant ikke-medikamentel behandling og tiltag, fx samtaleterapi, livsstilsinterventioner og psykosocial indsats.
Ved valg af præparat skal lægen vurdere indikation, kontraindikationer, mulige interaktioner med patientens øvrige medicin, risiko for bivirkninger, symptomernes karakter, selvmordsrisiko og komorbiditet. I forbindelse med valg af præparat skal lægen i samråd med patienten afdække patientens præferencer samt evt. tidligere erfaring med psykofarmaka.
Opstart af behandling med psykofarmaka skal som udgangspunkt ske ved fysisk konsultation med patienten. Ved opstart af behandling uden fysisk konsultation skal lægen journalføre overvejelser herom, herunder hvornår patienten skal ses ved opfølgende fysisk konsultation.
5. Hvad skal lægen undersøge inden, der opstartes behandling med psykofarmaka?
Opstart af behandling med psykofarmaka skal ske på tydelig indikation. Det forudsætter, at der som minimum er optaget en tilstrækkelig og grundig anamnese, samt foretaget relevant psykiatrisk og somatisk objektiv undersøgelse, evt. suppleret med psykometriske tests og parakliniske undersøgelser.
Inden opstart af behandling med psykofarmaka med kendt risiko for QTc forlængelse eller anden mulig hjerterytmeforstyrrelsesbivirkning skal lægen vurdere patientens kardiale risikoprofil, evt. i samråd med læge ansat i kardiologien.
6. Hvad skal en læge informere patienten om, inden der opstartes behandling med psykofarmaka?
Lægen skal sikre, at patienten bliver informeret tilstrækkeligt og giver samtykke inden der opstartes behandling med psykofarmaka. Informationen skal som minimum omfatte:
- Indikationen for behandling.
- Behandlingens forventede effekt og varighed.
- Potentielle bivirkninger, fx afhængighed og selvmordstanker eller -adfærd, og hvordan patienten kan håndtere disse.
- Risici ved for tidligt eller brat ophør med behandlingen, herunder evt. ophørssymptomer, og at ophør af behandlingen ofte kræver aftrapning over en længere periode.
7. Hvad er en behandlingsplan - og hvad skal den indeholde?
Lægen, der vurderer, at der er indikation for at opstarte behandling med psykofarmaka, skal lave en plan herfor. Planen for behandling skal i udgangspunktet altid udarbejdes i samråd med patienten og evt. plejepersonale og/eller pårørende. Planen skal fremgå af epikrisen ved overdragelse af behandlingsansvar.
Detaljeringsgraden af patientjournalen afhænger af behandlingens karakter, men skal indeholde:
- Beskrivelse af de observationer og undersøgelser af symptomerne, der underbygger diagnosen og behandlingsindikationen.
- Lægemidlets navn, styrke, dosis og doseringshyppighed og evt. forslag til dosisjusteringer ved manglende effekt eller bivirkninger.
- Behov for ikke-medikamentel behandling og social støtte, herunder type og omfang.
- Plan for opfølgning, herunder monitorering af effekt, mulige bivirkninger og evt. ophør med behandling
Hvis der afviges fra vejledningen, skal der være en særlig grund for dette, og begrundelsen skal journalføres og fremgå af behandlingsplanen.
8. Hvordan skal lægen monitorere bivirkninger og effekt af psykofarmaka-behandlingen?
Lægen skal løbende monitorere bivirkninger og effekt, og vurdere forholdet herimellem. Lægen er ansvarlig for at forventningsafstemme og lave klare aftaler med patienten om opfølgning på behandling evt. med inddragelse af relevante parter, fx plejepersonale eller pårørende, under samtykke fra patienten.
Efter opstart af behandling skal der afholdes en opfølgende samtale (fysisk, telefonisk eller via video) inden for en relevant tidsramme, ofte inden for få dage til to uger. Inden for det første år skal effekt og bivirkninger monitoreres med jævne intervaller, indtil den forventede effekt af lægemidlet er opnået.
Hvis der ikke er klinisk relevant effekt af behandlingen, skal lægen blandt andet overveje medicinadhærens, om doseringen er optimal, og om diagnosen er rigtig. Lægen skal i denne forbindelse afdække patientens ønsker til den fortsatte behandling. Herefter skal lægen tage stilling til ændring i behandling, herunder justering af dosis eller præparatskift.
Patientens selvmordsrisiko skal løbende vurderes og journalføres (i nødvendigt omfang), særligt i forbindelse med opstart af behandling og de efterfølgende uger. Hvis patienten er i så høj risiko for selvmordshandlinger, at en indlæggelse er nødvendig for at forhindre selvmordshandlinger, skal psykiatrisk afdeling kontaktes med henblik på indlæggelse, evt. med tvang.
Vejledningens præciserer følgende monitoreringskrav til specifikke lægemidler:
- Antipsykotiske lægemidler: Vægt skal som udgangspunkt måles inden opstart af behandling, senest efter tre måneder og herefter årligt så længe behandlingen pågår. Ved observeret vægtøgning eller behandling med antipsykotiske lægemidler med høj metabolisk risikoprofil skal det foregå hyppigere og evt. suppleres med måling af lipider. EKG skal optages inden opstart af behandling, og efter nogle få ugers behandling afhængigt af lægemidlet og patientens risikoprofil. Krav, om måling af vægt og optagelse af EKG før opstart af behandling, kan fraviges, hvis tilstanden vurderes akut, og patienten ikke kan kooperere til undersøgelserne.
- Antidepressive lægemidler: Lægen skal være opmærksom på betragtelige vægtændringer og foretage relevant metabolisk screening ved behov. EKG skal som udgangspunkt optages inden opstart af behandling, og efter nogle få ugers behandling afhængigt af patienten og lægemidlets risikoprofil.
- Litium: Før opstart af behandling skal lægen tage hensyn til nyre- og hjertesygdom. EKG skal som udgangspunkt optages inden opstart af behandling, og efter en måneds behandling afhængigt af patientens risikoprofil. Dosering skal overvejende ske i henhold til plasmakoncentrationsmålinger, hvorfor disse skal foretages hyppigt indtil dosis er indstillet og herefter hver 3.-6. måned. Kreatinin skal måles samtidig med plasmakoncentration af litium. TSH og calcium skal monitoreres årligt så længe behandlingen pågår.
- Sederende antihistaminer: Lægen skal være opmærksom på betragtelige vægtændringer og foretage relevant metabolisk screening ved behov. EKG skal som udgangspunkt optages inden opstart af behandling, og efter nogle få ugers behandling afhængigt af patientens risikoprofil.
9. Hvilke forhold skal gøre sig gældende før en patient kan overgå til vedligeholdelsesbehandling i almen praksis?
Den fortsatte behandling kan overgå til anden læge, når patienten:
- Fremstår med hensigtsmæssig respons på iværksatte behandling.
- Ikke forventes at have behov for større medicinændringer i den kommende tid.
- Er bivirkningsscreenet.
- Forventes at kunne indgå i forløb hos overtagende læge.
- Ikke har haft behov for opsøgende indsatser op til overgangen.
Den fortsatte behandling, herunder dosisjustering, bør ske i henhold til plan skitseret i epikrisen.
Generelt gælder det, at lægen skal sikre, at alle relevante informationer vedr. behandlingen med psykofarmaka følger patienten til det næste behandlingsregi. Disse informationer skal overleveres skriftligt i form af epikrise, korrespondancemeddelelser mv. Relevante informationer bør som udgangspunkt omfatte de oplysninger, man ville finde nødvendige for at en kollega kunne overtage en god og sikker patientbehandling i den konkrete situation.
10. Hvor tit skal patienter i vedligeholdelsesbehandling ses af læge?
Ved behandling i mere end tre måneder skal lægen lave opfølgning på effekt og bivirkninger, samt revurdering af den fortsatte indikation og behov for videre behandling, mindst en gang årligt ved fysisk konsultation. Hvis det er lægeligt velbegrundet, og der ikke er anledning til fysiske undersøgelser, kan konsultationen foregå telefonisk eller via video, såfremt patienten ikke har indsigelser mod dette.
11. Skal patienten møde lægen personligt, når en recept på psykofarmaka skal fornys?
12. Hvad skal lægen gøre, hvis en patient i psykofarmakabehandling udebliver fra konsultation?
13. Hvad er nedtrapning og udtrapning - og hvordan og hvornår trappes der ud af en behandling?
Ved behandling med psykofarmaka i mere end en meget kort periode er der i reglen brug for, at lægemidlet trappes gradvist ned. I de tilfælde, hvor pludseligt ophør af psykofarmaka kan medføre tilbagefald i de oprindelige symptomer og ophørssymptomer, skal lægen understøtte gradvis aftrapning.
Lægen skal, når det er relevant, motivere og tilbyde patienten hjælp til at aftrappe behandlingen. Hvis patienten ønsker ophør med behandling i en situation, hvor ophør af medicin betragtes som uhensigtsmæssigt af lægen, skal lægen informere, rådgive og motivere patienten til fortsat medicinsk behandling. Hvis patienten fastholder beslutning om ophør af medicin skal lægen oplyse, at det er mod lægens anbefaling, men skal tilbyde hjælp til udtrapning. Lægen skal udarbejde en plan herfor og tilbyde nødvendig medikamentel behandling og psykosocial støtte undervejs.
Ved nedtrapning sættes dosis af et lægemiddel ned lidt ad gangen over en periode. Det er meget individuelt, hvor hurtigt og hvor meget, der kan trappes ned, og hvilken dosis, der er den rette fremover. Lægen vurderer, på baggrund af samtaler med patienten, om det i den konkrete situation er en god ide at forsøge at tage mindre medicin (dvs. trappe ned) og hvor meget, der trappes ned ad gangen. Udtrapning foregår på samme måde som nedtrapning. Ved udtrapning er målet helt at ophøre med lægemidlet.
14. Kan læger fravige Sundhedsstyrelsens vejledninger?
15. Hvilke konsekvenser har det for læger, der fraviger SSTs vejledninger?
Det overordnede formål er at patienten får en god og sikker behandling. Hvis en læge vurderer det nødvendigt at fravige en vejledning, og gør det inden for rammerne beskrevet i foregående afsnit, vil det ikke føre til påtale af tilsyns- og klagemyndigheder.
Hvis en læge fraviger en vejledning fra Sundhedsstyrelsen uden at have foretaget en konkret og relevant vurdering af de individuelle omstændigheder, kan vedkommende få kritik fra Styrelsen for Patientklager. Hvis en læge konsekvent ikke følger en vejledning uden begrundelser, kan der indledes en oplysnings- eller tilsynssag hos Styrelsen for Patientsikkerhed.