Vær opmærksom på vanskelighederne knyttet til brugen af medicinske plastre

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

 

Peter Skov Esbech¹, Pia Knudsen², Maija Bruun Haastrup¹

 

Dansk Patientsikkerheds Database modtager mange indberetninger om fejl i forbindelse med brugen af medicinske plastre. Det tyder på, at medicinske plastre ofte ikke bliver brugt, som de skal. Det kan føre til uhensigtsmæssige patientforløb, og det kan øge risikoen for nedsat behandlingskvalitet og patientsikkerhed. Denne artikel gennemgår nogle af de hyppigst forekommende problemstillinger knyttet til brug af medicinske plastre. Vi gennemgår i det følgende områder, som læger skal være særligt opmærksomme på i forbindelse med anvendelse af medicinske plastre. Artiklen diskuterer også uhensigtsmæssig brug, der specifikt vedrører medicinske plastre. En del knytter sig til administrationen af medicinske plastre, og kendskab til disse særlige udfordringer i forbindelse med administration bør læger erindre i ordinationsøjeblikket. Endelig præsenterer vi lavpraktiske Do’s and Don’ts i forbindelse med håndtering af medicinske plastre.

Medicinske plastre og depotplastre er plastre, som indeholder lægemidler. De godkendes derfor på samme måde som konventionelle lægemidler. De adskiller sig fra almindelige plastre, der kategoriseres som medicinsk udstyr, og som ikke har samme godkendelsesprocedure. Månedsbladet tager udgangspunkt i smertestillende depotplastre, men de generelle anbefalinger gælder for alle medicinske plastre, som fx plastre med hyoscin mod transportsyge, nikotinplastre mod rygetrang eller plastre med hormonale kontraceptiva.

Smerteplastre

En opgørelse fra Lægemiddelstatistikregisteret viser, at omkring 27.500 personer i 2019 indløste mindst én recept på medicinske plastre, der indeholdt fentanyl (N02AB03) og/eller buprenorfin (N02AE01) [1]. Derfor er der fortsat stort potentiale for at reducere uhensigtsmæssige hændelser og optimere både patientbehandlingen og -sikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed har også fokus på medicinske smerteplastre [2].

En analyse af de utilsigtede hændelser (UTH), der i 2018 blev rapporteret til Dansk Patientsikkerheds Database vedrørende patienter i behandling med transdermale opioider, er for nylig publiceret [3]. Analysen viste, at der i 2018 blev rapporteret 866 hændelser vedrørende transdermale opioider. Der skete hyppigst utilsigtede hændelser i forbindelse med administrationen af plastrene (77%). Den hyppigste problemstilling i forbindelse med administration var udeladt dosis (59%) trods ordination. Den næst hyppigste problemstilling var, at det gamle plaster ikke blev fjernet (13%), når et nyt blev sat på, hvilket kan føre til overdosering. Indberetningerne kom hyppigst fra primærsektoren (83% fra plejehjem, social beboelse eller hjemmepleje) [3]. Ordinerende læge bør have den høje forekomst af UTH i forbindelse med administration af smerteplastre in mente, når der træffes beslutning om at anvende smerteplaster.

Tournebize et al har undersøgt, om læger på tværs af Australien, Canada, Frankrig og USA fulgte de gældende retningslinjer for opioid-udskrivelse for kroniske, non-maligne smerter. Det er sværere at dosisjustere transdermale administrationsformer end orale. Studiet viser dog, at 59% af de adspurgte læger betragter fentanyl som sikkert til brug hos opioid-naive patienter, at 56% kombinerer fentanylplastre med andre sederende lægemidler, og at 73% af de adspurgte ikke seponerer behandlingen ved manglende effekt [4]. Studiet indeholder nogle fejlkilder, fx varierende svarrater. Det til trods kan studiet bruges til at belyse, hvor der kan ske fejl.

Hvad skal lægen være opmærksom på vedrørende smerteplastre?

Da mange af de utilsigtede hændelser sker ved administration og dermed ude hos slutbrugeren [1], er det sjældent muligt for lægen direkte at kontrollere, hvordan dette håndteres. Læger kan primært bidrage til at reducere denne type fejl ved at begrænse anvendelsen af smerteplastre. Disse præparater bør kun benyttes hos patienter, hvor oral smertelindring ikke er mulig. I analysen af UTH indberettet til Dansk Patientsikkerheds Database omtalt tidligere ses dog også, at 10% af fejlene skyldes dosis, og 18% tilhører kategorien ukendt [3].

Nationale anbefalinger for ordination af smerteplastre

De lægelige fokusområder er udtrukket fra nationale kliniske retningslinjer og primær litteratur. Da transdermale administrationsformer er sværere at dosisjustere og dyrere for patienten at benytte, bør smerteplastre ikke benyttes hos patienter, hvor det er muligt at indtage smertestillende lægemidler oralt [5,6].

Når behandling med opioider påbegyndes, skal der lægges en behandlingsplan, og behandlingen skal revurderes løbende [5,7]. Benyt en numerisk skala til at vurdere patientens smerteoplevelse, så den kan tydeliggøres og vurderes på tværs af samtaler. Såfremt der ikke er gavnlig effekt, bør behandlingen seponeres, så patienten ikke fortsætter en ugunstig behandling af smerter og samtidig er i risiko for opioid-bivirkninger [4,5,8].

Benyt altid ét opioid som både fast og evt. PN behandling. Benyt Sundhedsstyrelsens Smerteguide til vejledning og sikring af ækvianalgetiske doser ved skift mellem opioider [5]. Hvis der bruges automatiserede værktøjer til beregning, skal man være opmærksom på, at de skal være CE-mærkede for at sikre, at de har den fornødne, godkendte kvalitet.

Ved ordination af opioider bør det ligeledes sikres, at der ordineres laksantia samtidig for at forhindre obstipation [5].

Fejlagtig brug og misbrug mv. af smerteplastre

Der observeres også uhensigtsmæssig brug af smerteplastrene hos patienterne. Der er blandt andet eksempler på ældre, demente patienter, som utilsigtet har fjernet plastre fra kroppen og tygget plastrene [9]. Det kan medføre utilsigtede effekter, som det ikke er muligt at kontrollere, og som vanskeligt kan forudsiges. Der er desuden kendskab til, at der i misbrugsmiljøet også benyttes smerteplastre, bl.a. hvor indholdet ryges. Denne type anvendelse er ikke afgørende for, om patienter kan modtage behandling med smerteplastre. For ordinerende læge bør det dog være et opmærksomhedspunkt, at misbrugspotentialet ikke forsvinder ved at ændre ordinationen fra orale præparater til transdermale formuleringer.

Uddybende information om brug af opioider

Sundhedsstyrelsen har udgivet Smerteguiden, der giver anbefalinger vedrørende brug af smertestillende lægemidler inkl. opioider [5]. Der findes også Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinjer dels for opioidbehandling af kroniske, non-maligne smerter og dels for andre smertetilstande, hvor der kan findes støtte [10–14]. Månedsbladet Rationel Farmakoterapi har også gennemgået brug af opioider ved kroniske nociceptive, ikke-maligne smerter [15].

Do’s and Don’ts ved administration af medicinske plastre

Do’s

Det anbefales, at den der administrerer medicinske plastre, benytter et kropsskema (se Figur 1, kun elektronisk tilgængelig) som et selvstændigt hjælpeværktøj. Kropsskemaet er udarbejdet af Styrelsen for Patientsikkerhed til inspiration [16]. Med dette dokumenteres

1. hvor plasteret sidder
2. hvilken dato det er administreret
3. hvilken dosis der er administreret
4. hvilken dato det skal fjernes igen

• Skift placering af plasteret ved hver administration, for at nedsætte risikoen for hudirritation ved applikation.
• Kontrollér styrke på plaster ved hver administration, så der ikke sker misforståelser eller påsættes plastre med styrke fra en tidligere ordination.
• Fjern gammelt plaster, så risikoen for overdosering mindskes. Vær opmærksom på, at der stadig er medicin tilbage i depotplastrene, når de fjernes. De bør derfor bortskaffes som medicinsk affald, og skal altså ikke blot smides ud.

Don’ts

Der må ikke klippes i plastrene, hverken for at få dem til at passe til det sted, hvor de skal sættes på, eller for at tilpasse dosis. Klip i plastrene kan nedsætte effekten af plasteret og føre til fejldosering af patienten.

Skriv ikke på plastrene, da dette kan medføre, at depotfunktionen i plasteret kompromitteres.

Dæk ikke plastrene til (fx med et stykke tape), da dette også kan ødelægge depotfunktionen. Man kan læse mere om dette i både produktresumeerne og indlægssedlerne for lægemidlerne.

Placer ikke plastrene oven på hinanden, hverken helt eller delvist, da dette påvirker absorptionen. Derudover vil der også fortsat være en rest lægemiddel i de gamle plastre, hvilket vil medføre yderligere usikkerhed i doseringen.

1) Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

2) Vidensformidling og læring, Styrelsen for Patientsikkerhed

 

 

Habilitetserklæringer 

kan ses på www.irf.dk: Peter Skov Esbech

Referencer

1. Lægemiddelstatistikregisteret, Sundhedsdatastyrelsen (opdateret til og med september 2020). 
2. Styrelsen for Patientsikkerhed. Fortsat behov for fokus på medicinske plastre [Internet]. [cited 2020 Aug 20]. Available from: https://stps.dk/da/nyheder/2020/fortsat-behov-for-fokus-paa-medicinske-plastre/
3. Olesen AE, Henriksen JN, Nielsen LP, Knudsen P, Poulsen BK. Patient safety incidents involving transdermal opioids: data from the Danish Patient Safety Database. Int J Clin Pharm [Internet]. 2020 May 19 [cited 2020 Aug 17]; Available from: http://link.springer.com/10.1007/s11096-020-01057-6
4. Tournebize J, Gibaja V, Muszczak A, Kahn J-P. Are Physicians Safely Prescribing Opioids for Chronic Noncancer Pain? A Systematic Review of Current Evidence. Pain Pract. 2016 Mar;16(3):370–83.
5. Sundhedsstyrelsen. Smerteguide [Internet]. [cited 2020 Aug 20]. Available from: https://www.sst.dk/da/Viden/Laegemidler/Smerte/Smerteguide
6. Sundhedstyrelsen. Den Nationale Rekommandationsliste. Akutte muskuloskeletale smerter. 2020. https://www.sst.dk/da/viden/-laegemidler/anbefalinger/den-nationale-rekommandations-liste-_nrl_/akutte-muskuloskeletale--smerter
7. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler [Internet]. [cited 2020 Oct 5]. Available from: https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2019/9523
8. Sundhedsstyrelsen. Systematisk opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne smerter [Internet]. Kbh.; 2019. Available from: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2019/published_guideline_3348-1_0.ashx?la=da&hash=6F5B2089A38DBF1ADD75088C73CF984277ABA7B5
9. Styrelsen For Patientsikkerhed. Demente og medicinske plastre [Internet]. 2016. Available from: https://stps.dk/da/udgivelser/--2016/demente-og-medicinske--plastre/#
10. Sundhedsstyrelsen. Opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter: National klinisk retningslinje. Kbh.; 2018. https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2018/NKR-Opioidbehandling-af-kroniske-non-maligne-smerter
11. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter. 2016. https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2016/NKR-for-behandling-af-nyopstaaede-laenderygsmerter
12. Sundhedsstyrelsen. National Klinisk Retningslinje for ikke--kirurgisk behandling af ny-opstået rodpåvirkning i nakken med udstrålende symptomer til armen (cervikal radikulopati). 2015. https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2015/NKR-Nakkesmerter-med-udstraaling-til-armen
13. Sundhedsstyrelsen. Nationale Kliniske Retningslinjer for udredning og behandling af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet. 2018. https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2018/NKR-Udredning-og-behandling-af-patienter-med-generaliserede-smerter-i-bevaegeapparatet
14. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for ikke--kirurgisk behandling af nyopståede uspecifikke nakkesmerter. 2016. https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2016/NKR-Ikke-kirurgisk-behandling-af-nyopstaaede-uspecifikke-nakkesmerter
15. Jette Højsted, Marie Lund, Lene Jarlbæk, Gitte Krogh Madsen. Brug af opioider ved kroniske nociceptive, ikke-maligne smerter. Månedsbladet Rationel Farmakoterapi [Internet]. 2018 Mar; Available from: https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2018/Rationel-Farmakoterapi-3-2018
16. Styrelsen for Patientsikkerhed. Medicinske Plastre [Internet]. [cited 2020 Aug 20]. Available from: https://stps.dk/da/-laering/risikoomraader/medicinske-plastre/