Smertebehandling af børn og unge

I månedsbladet Rationel Farmakoterapi for maj 2014 er temaet: Smertebehandling af børn og unge. Som supplement til bladet, kan du her orientere dig om smertevurderingsredskaber, rekommendationsdoser for paracetamolbehandling og neuropatiske smerter. Nederst på siden finder du i øvrigt nogle links til videoer, der beskriver hvordan smertebehandlingsmetoder i forbindelse med procedurer kan praktiseres.  

Læs desuden månedsbladet her 

Smertevurderingsredskaber og behandlingsmål

Det anbefales at måle barnets smerteintensitet på skalaer valideret til aldersgruppen f.eks. FLACC til 0-4 årige (figur 2) og smerteintensitetsskalaer med ansigter f.eks. Wong-Baker ansigtsskala til børn >4 år (Figur 1). For børn >8 år kan også VAS eller numerisk skala anvendes

Nedenfor kan du se en oversigt over Børnesmertelinealen samt forslag til en forklaring til ansigterne på oversigten (Wong Baker) og FLACC skalaen.

Figur 1. Børnesmertelinialen

Ansigterne passer til en numerisk rating skala fra 0-10, som er på bagsiden af linealen.
Skalaen bruges til at vurdere barnets smerter, og om barnets smertedækning er tilfredsstillende.

 

Forklaring til ansigterne på VAS Score

 •1. ansigt: Man kan gøre fuldstændig, som man plejer uden at tænke på, at det gør ondt
 •2. ansigt: Man kan gøre, som man plejer, men af og til må man standse op, fordi det gør ondt
 •3. ansigt: Man har mest lyst til at sidde stille og få læst en historie eller se fjernsyn, fordi det gør ondt
 •4. ansigt: Man tænker på, at det gør ondt hele tiden
 •5. ansigt: Man har så ondt, at man har lyst til at græde, fordi det gør ondt
 •6. ansigt: Man har så ondt, at man slet ikke kan holde det ud

Behandlingsmål taget fra Region Hovedstadens regionale vejledning omkring smertevurdering på hospitalerne:

•Smertescore ≤ 3 på VAS eller tilsvarende i hvile
•Smertescore ≤ 5 på VAS eller tilsvarende under aktivitet
•Højere smertescore skal medføre behandling i henhold til det medfølgende ordinationsskema
•Total smertefrihed som mål for alle medfører for mange bivirkninger

Figur 2. FLACC-skalaen

 

Dosistabel for paracetamolbehandling

Paracetamol er førstevalg ved akutte smerter og kan bruges i alle aldre. Dosisreduktion tilrådes for børn, som ikke spiser sufficient eller er dehydrerede pga. risiko for levertoksicitet. Er effekten af paracetamol utilstrækkelig kan kombineres med ibuprofen tablet eller oral suspension, som kan anvendes til børn >6 måneder, idet bivirkninger som for eksempel betydende reduktion af GFR ses hos spædbørn. For børn gælder de samme kontraindikationer og restriktioner i behandlingsvarighed som hos voksne. Tabel 1 viser dosisrekommandationer for paracetamol ved behandling af lette til moderate smerter.

Tabel 1 Anbefalet smertestillende behandling ved lette til moderate smerter

	Dosisrekommandationer­		Godkendt dosis
	<3 mdr. (mature)	>3 mdr.	Børn
1. Paracetamol, per oralt	10-15 mg/kg hver 6-8. time (Maks. 40-45 mg/kg/døgn)	10–15 mg/kg hver 4–6. time (Maks. 60 mg/kg/døgn)	15 mg/kg (Maks. 50 mg/kg/døgn)
Paracetamol, supp.­­	20 mg/kg hver 8. time (Maks. 60 mg/kg/døgn)	20 mg/kg hver 6. time (Maks. 90 mg/kg/døgn)	15 mg/kg (Maks. 50 mg/kg/døgn)
2. Ibuprofen, per oralt		Fra > 6 mdr.(7 kg): 5–10 mg/kg hver 6–8. time (Maks. 30 mg/kg/døgn)	Fra > 6 mdr.(7 kg): 5–10 mg/kg hver 6–8. time (Maks. 30 mg/kg/døgn)

­(16) BNF children. ­­højere dosis end peroral pga. lavere og meget varierende biotilgængelighed. Behandlingsvarighed med maksimal dosis <3-5 dage

 

Neuropatiske smerter

Studier omkring prævalensen og ætiologien af neuropatiske smerter hos børn og unge er meget sparsomme. Neuropatiske smerter hos børn og unge er - som hos voksne - relateret til skade eller sygdom i den somatosensoriske nervesystem. Årsagerne til neuropatiske smerter hos børn og unge er mangeartede og rækker fra f.eks. perifer nerveskade efter kirurgiske indgreb til komplekse smerteproblematikker som complex regional pain syndrome.
Diagnosen stilles ud fra objektiv undersøgelse, smertevurdering og anamnese. Børn i skolealderen kan f.eks. beskrive neuropatiske smerter som ”stikkende nåle”, ”elektriske stød” eller ”blive slået med en hammer” for nogle børn vil det også være muligt at lave en tegning af smerterne. Forældrenes observationer f.eks. at barnets tøj ikke må berøre et ophelet operationssår, manglende effekt af paracetamol/NSAID og eventuel påvirkning af barnets funktionsniveau, er ligeledes vigtig information.

Behandlingsmuligheder ved neuropatiske smerter

•  Lokalbehandling med Xylocain salve 5 %, tyndt lag påføres huden og plaster sættes over.
  Behandling 12 timer dagligt (12 timers behandling, 12 timers pause) i 3 dage herefter evaluering af effekt. Påføres intakt hud.
• Gabapentin (godkendt til børn > 6 år, men på anden indikation)
  Opstartsdosis: 5 mg/kg. Dag 1: dosis x1 dagl., Dag 2: dosis x2 daglig, Dag 3: dosis x3 dagl.
  Ved utilstrækkelig effekt kan øges til maksimum 25-35 mg/kg/døgn. Svimmelhed er en almindelig bivirkning ved hurtig optitrering og dosisøgning. Evaluering af effekt efter 4-8 dage. 
• Nortriptylin/amitriptylin (uden for indikation, ikke godkendt til børn)
  Dosis: nortriptylin 0,3-0,5 mg/kg x 2 dagl. (dagstiden) + amitriptylin 0,3-0,5 mg/kg nocte. Nortriptylin gives i dagstiden, mens amitriptylin gives til natten pga. sedativ effekt (29;30). Evaluering af effekt efter 3-8 dage. 

Henvisning til specialiseret behandling (få etablerede behandlingstilbud, information via hospitalernes børneafdelinger kan forsøges)

 

Links til vidoer om smertebehandlingsmetoder

Der findes en række gode videoer på nettet om hvordan smertebehandlingsmetoder i forbindelse med procedurer kan praktiseres. De er også velegnede både til læger og til f.eks. praksispersonale der assisterer lægen og sundhedspersonale i skadestuer. De er på engelsk.

Her er nogle stykker:

To gode og grundige videoer med instruktion især relevant for vaccination og mindre procedurer, dels en for nyfødte og småbørn, dels en for større børn og teenagere (13 min / 20 min):
http://immunize.ca/en/parents/pain.aspx

Her er en instruktion i distraktion, især med relevans for procedurer der tager lidt tid (12 min):
http://www.youtube.com/watch?v=m7GG9fXSKbc

Her er kortere og mere kulørt historie om vaccination af førskole børn (2 min):
http://www.pediatric-pain.ca/it-doesnt-have-to-hurt